1. 适应症

1.高位病变，需要在下咽部或颈部作吻合者。

2.过去曾作过胃切除或结肠切除手术，或结肠本身有较广泛的病变不能用于重建食管者。

2. 禁忌症

1.过去曾作过空肠切除手术。

2.曾因炎症或手术致腹膜腔有广泛粘连者。

3. 术前准备

1.按食管癌开胸手术准备营养条件。

2.如系良性病变而患者营养较差者应先作胃造瘘术改善营养。

4. 手术步骤

1.需要切除食管者，经右胸前外侧、颈部及腹部切口。不切除食管者经左颈部及腹部切口。

2.胸部组开胸后结扎切断奇静脉，切开纵隔胸膜，由肿瘤上下方分出食管，各用一条纱带向外牵引，分离肿瘤左侧及后侧的粘连，向上至颈根部，向下至食管裂孔。由膈肌上方2～3cm平面将食管钳夹切断，远端用中号丝线贯穿缝扎后再包埋一层，近端用丝线贯穿缝扎后用阴茎套保护。

3.胸部组继续作左颈部斜切口，显露出食管，经胸部切口将颈根部食管完全游离后，可经颈部切口将食管提出。

4.腹部组作腹部正中切口，游离空肠系膜，在切断血管以前仔细检查近端30～40cm的空肠，在十二指肠空肠悬韧带的远侧找到一级血管弓的第一支空肠动脉和静脉予以保留，以保证近端空肠的血。将原发弓上第2、3、4支空肠血管找出，用血管钳夹住15min，观察血供情况，如在靠近肠壁处仍能看到小动脉搏动，说明血供良好，可将夹过的血管切断，并由距Treitz韧带30cm处将空肠切断。切断肠管前忌用肠钳夹持，防止损伤微小血管。缝合断端。

5.将肠段提至胸前壁检测其长度，一般此时肠管的长度均不足达到颈部，因此必须继续游离。限制肠管长度的因素为肠系膜上血管外的腹膜和辐射状的血管弓，前者在限制肠管长度方向起着一种“包装”作用，因此，对包绕血管的腹膜、淋巴组织及神经纤维均须仔细剥离切断。

6.二级血管弓上的腹膜可在数处作放射形切开。在一处或两处切断二级弓(图中双向实箭头)不仅可以十分有效地增加肠管长度，而且可以明显地减少肠段的纡曲程度。在切断二级弓以前必须仔细进行测试。

7.取得长度足够的肠段以后将肠段的远侧端切断。在横结肠系膜及胃结肠韧带上作一切口。将肠段由此切口中提出。选择胸骨后途径时由腹部及颈部打通胸骨后间隙;选用皮下通道时用锐剥离法在胸前皮下作一个宽5cm的皮下通道与切口通连。

8.将肠段提至颈部，如色泽良好，即可作食管空肠或下咽空肠吻合术，吻合为单层间断缝合。腹部组继续完成空肠胃吻合术，端侧空肠空肠吻合术及幽门成形术。

5. 并发症

1.颈部吻合口瘘：多发生于术后4～10d，患者发热，颈部切口局部发红并有压痛，按压吻合口周围可闻水泡声，此时应将切口缝线拆除4～5针，分开颈阔肌，显露吻合口，伤口有时有带泡沫的分泌物逸出，口服亚甲蓝将有蓝色液体自伤口漏出。

2.肠梗阻：多为术后肠粘连所致，患者有阵发性腹痛，肠鸣音亢进，腹部X线检查可见多发性气液面。处理应先试用保守疗法。如无效可考虑开腹探查手术。

3.声带麻痹：为游离颈段食管时损伤喉返神经所致。

4.气胸：常由于打通胸骨后间隙时损伤胸膜所致，大多数可用穿刺排气解决。

6. 术后护理

1.禁食。

2.常规使用抗生素。

3.胃造口管及鼻导管持续吸引。

4.待胃肠蠕动功能恢复，可开始经十二指肠饲食管注入全流食，逐日增加注入量，直至术后2周确定无颈部吻合口瘘时可以开始经口进全流食。再过1周后如一切顺利，可将胃造口管及十二指肠饲食管拔除。

7. 注意事项

1.决定肠管存活能力的因素首先是静脉引流，其次才是动脉血供，因此必须特别注意肠段在通过胸骨后间隙或皮下隧道时周围的松宽程度。皮下通道在近颈部时容易狭窄，血管蒂在经过腹膜切口时容易受压。术毕缝合腹膜时切忌过紧。

2.切除胸骨剑突，以消除对肠段走行的障碍。

3.肝脏有时可能妨碍空肠。如果将肝圆韧带切断，将韧带的肝侧缝合在胸骨下端，肝切迹可呈现为肠段经过的自然途径。

4.将肠段送经胸骨后间隙或皮下通道时，必须少用牵拉，多用推送之力，注意肠系膜不能扭转。

5.如对肠段的血供及存活力有怀疑，可选择胸前皮下通道，将肠段远端由颈部切口中提出，食管由颈部切口中提出留有足够的长度后切断，作颈部食管造口术及空肠造口术而不予吻合，观察2周后确定肠段存活已无疑问，再与食管作二期吻合。