1. 适应症

35岁以下渴望生育的子宫肌瘤患者；40岁以上强烈要求保留子宫者;需要纠正肌瘤引起的月经失调、疼痛等症状者；黏膜下肌瘤、浆膜下肌瘤及单个或3个以内壁间肌瘤实施保守性手术较好。

2. 禁忌症

盆腔恶性病变(早期原位癌除外)，有广泛盆腔粘连的子宫内膜异位症和盆腔炎，较大和位置较低的宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤，伴有较大的和有粘连的附件包块(>6cm直径)，宫底高度超过脐部，阴道极度狭窄仍被公认为TVH的禁忌证。

3. 术前准备

术前行宫颈涂片、诊断性刮宫，以排除子宫颈和宫体恶性肿瘤。

4. 手术步骤

手术步骤：

术式之一：了解肌瘤的位置、数目、大小以及附件情况。

子宫体肌瘤割除术探查：

注射子宫收缩药：切开子宫浆肌层之前，可先在瘤体周围注射0.2mg麦角新碱，使子宫收缩减少出血，而且切开肌层后肌瘤往往突出于切口表面，剥离方便，出血也少。

剥出肌瘤：如果肌瘤位于子宫顶部或其前方，底部宽大，直径大于5cm，则在肌瘤表面做椭圆形切口，或绕瘤周围切开“包膜”。如果肌瘤直径小于5cm，则在浆膜层做一纵行切口。以2把鼠齿钳分别夹住切口边缘，向外牵拉，以暴露浆膜下肌瘤，再用血管钳或手指或刀柄伸入浆膜层，作钝性分离，逐步分离肌瘤。在分离过程中，如遇出血，应钳夹、结扎止血，有渗血时，可用生理盐水纱布压迫止血。剥离到瘤底部或近宫腔时，应尽量不破入宫腔，多保留肌层。以避免术后发生感染或子宫内膜异位症。

肌瘤较大者为防止术中出血，可用胶管或橡皮导尿管从两侧阔韧带基底部相当于峡部水平穿过环绕，拉紧后用血管钳夹住。

缝合残腔：用0～1号铬制肠线缝合剥离后残腔，依据残腔大小可缝合l～2层，勿留无效腔，缝线不要穿过黏膜层。

缝合子宫浆肌层 ：用00号肠线结节或褥式缝合子宫浆肌层。

缝合腹壁：清理腹腔后，逐层缝合腹壁。

带蒂浆膜下肌瘤摘除术时，沿蒂之根部在子宫表面作纵形的梭形切口，切除瘤蒂后同上法缝合子宫表面。

术式之二：子宫颈肌瘤剜除术。

剥离肌瘤：如肌瘤起自宫颈前唇，则应先找到覆盖于其上的膀胱腹膜反折，以止血钳夹住其中央，切开，推开膀胱，将子宫向病人头侧上方牵拉，暴露肌瘤，用手指或刀柄作钝性分离，边分离边向两侧扩大切口，直至肌瘤完全剥出，对较大肌瘤在剥离过程中，用鼠齿钳钳夹肌瘤，并向上牵拉，有利于肌瘤剥出。注意勿损坏膀胱及输尿管。

子宫壁肌瘤在推开膀胱后，将子宫向耻骨联合前方牵拉，在肌瘤与子宫体后壁分界线稍下方做一弧形横切口，达肌层与肌瘤表面。用同样方法剥离出肿瘤。

关闭残腔：用0～1号肠线作l或2层的纵行间断“8”字缝合残腔，避免渗血、渗液。

缝合膀胱反折腹膜。

缝合腹壁各层。

术式之三：

阔韧带肌瘤剜除术：阔韧带肌瘤绝大多数是由于子宫体或宫颈侧壁肌瘤向外生长而形成的，也可以来自阔韧带的肌肉成分。随着肌瘤的生长，其周围组织的解剖关系也会发生改变。子宫往往被挤向对侧或被拉长挤扁，输尿管及血管也可能受到挤压而发生移位。如果肌瘤起自子宫峡部侧壁或略靠后，就有可能将输尿管挤压入盆腔深处或侧壁。当挤压过紧时，可导致该侧肾盂积水，当淋巴、静脉回流受阻时，就会出现下肢肿胀及腿痛。

探查：开腹后详细查明肿瘤部位、大小，与子宫、宫颈的关系，辨认输卵管、圆韧带的位置，以及肌瘤与膀胱、肠管等有无粘连。注意输尿管及子宫动、静脉位置的变化。有时输尿管被肌瘤顶起附着在肌瘤壁上或肌瘤侧壁与盆壁之间，有时输尿管被压在肌瘤后方。输尿管因受压而变得粗大或细小，子宫动、静脉也常变得粗大而异位。

切断圆韧带：打开覆盖肌瘤表面的阔韧带前叶，再切开子宫肌层达肌瘤表面，以手指插入，将它自瘤壁上游离。如为巨大阔韧带肌瘤，可再切开阔韧带后叶，以同样手法将肌瘤从后方剥离。注意不要损伤附着在瘤壁上变形、变位的输尿管。以鼠齿钳钳夹肌瘤最高部位，试行牵拉，如牵出比较松动即可自前往子宫方向或盆腔侧壁作进一步剥离。在剥离时尽量保持卵巢及输卵管的完整性，不要损伤或结扎漏斗韧带内的血管及子宫动脉上行支，以保留卵巢及输卵管的完整性。

如果肌瘤突向前下方，应将膀胱反折腹膜打开，推离膀胱，仍以钝性分离为主。一般分离到阔韧带底部或近子宫侧壁时比较困难，一定要边剥离，边注意辨认输尿管及血管。如遇到条索状组织，应追踪其走向、软硬，辨认清楚再做处理。因为在肌瘤上方的输尿管，可能被伸展成为一细而薄的纤维索，如不仔细辨认，可能会误伤。

剥离肌瘤前、后、侧壁之后，可用双鼠齿钳钳夹住肌瘤顶部，并提出盆腔，再次探查其底部，显露输尿管。再自上而下依次剥离肌瘤与子宫交界处，应尽可能贴近肌瘤侧。由于子宫动脉的上行支有很多小分支横行分布于子宫侧壁，肌瘤大时，血管也可能相应增粗。因此，一定要边牵引，边移动，边钳夹，边结扎，以免出血。

关闭残腔、缝合圆韧带 肌瘤取出后，再次仔细检查各重要器官，注意创面有无渗血，酌情剪去多出的阔韧带前、后叶，用00铬制肠线作间断或荷包缝合原肌瘤残腔。尽量将卵巢输卵管放回原处，将切断圆韧带缝合。

缝合腹壁：清理腹腔后，逐层缝合腹壁。

术式之四：黏膜下肌瘤切除术。

依次切开腹壁各层、暴露子宫。

注射子宫收缩药，切开子宫肌层前，先在子宫前壁注射0.2mg麦角新碱使子宫收缩以减少术中出血。

纵行剖开前壁子宫肌层，取出肌瘤并缝合瘤蒂。

缝合子宫肌层：以0～1号可吸收肠线分两层缝合子宫切口，缝合第一层时避免将内膜卷入。

此乃传统的黏膜下肌瘤手术方法，近年来由于宫腔电切镜的问世，现已取代了剖宫取瘤的方法。

5. 并发症

肌瘤的剜除及残腔的处理：较大的肌壁间肌瘤在剥离操作时应仔细，当接近宫腔黏膜时，尽量不破入宫腔，缝合残腔时，缝线应紧贴黏膜下层，避免进入宫腔。以防术后发生感染或子宫内膜异位症。

损伤：肌瘤切除出现损伤多见于宫颈肌瘤及阔韧带肌瘤，由于肿瘤在此处逐渐增大，可使子宫血管及输尿管移位。根据肿瘤发生部位及其生长的方向，输尿管可被推向尾侧、外侧，甚至头侧，且被拉长而扁，与正常的输尿管大不相同，如不注意，易误伤。应特别注意这一点。

出血：在肌瘤的假性包膜内的结缔组织中有营养肌瘤的血管，剜出肌瘤后，仔细缝扎假包膜内的出血点。如果创面渗血，可以用热盐水纱布压迫止血，或肌壁内注射缩宫素(催产素)10U，以减少出血。

6. 术后饮食

1.调整日常生活与工作量，有规律地进行活动和锻炼，避免劳累。

2.保持情绪稳定，避免情绪激动和紧张。

3.保持大便通畅，避免用力大便，多食水果及高纤维素食物。

4.避免寒冷刺激，注意保暖。

7. 术后护理

术后6周，患者应到医院进行复查，以了解伤口愈合的情况。

另外，适当的体育锻炼也利于术后身体康复。

8. 注意事项

术中注意事项：切口的选择：剜除肌瘤选择的切口应与血管走向平行，尽可能选择子宫前壁纵向切口，以减少出血和有利于腹膜被覆。不要靠近子宫输卵管交界处做切口，以免损伤输卵管间质部。对于多发性子宫肌瘤，应尽量减少子宫切口。

预防术后粘连：缝合子宫创面时，尽可能减少裸露创面数量，做好腹膜被覆。缝合腹壁腹膜时，也应使腹腔面保持光滑，以防术后粘连。