1. 适应症

适用于绝大部分膀胱阴道瘘，尤其是较低位瘘道者。

2. 禁忌症

1.全身状况不良，如严重心脏病、高血压病、肾炎、糖尿病、肝硬化、肝功能损害、活动性肺结核、肺功能不全、长期咳嗽、精神异常、恶性肿瘤、出血性疾病及严重贫血等，均不宜手术，待好转后再考虑。

2.外阴炎、阴道炎(滴虫、真菌或老年性)、重度宫颈糜烂或盆腔炎等，应于控制后施术。

3.子宫颈和(或)阴道溃疡，未愈合时不宜手术;如溃疡表浅、且位于切除范围内者，亦可手术。

4.宫颈或宫体有恶性病变者。不宜作子宫脱垂手术。宫颈原位癌或很早期子宫体癌，可考虑经阴道切除子宫，修补阴道前、后壁。

5.月经期、妊娠期及哺乳期均不宜手术。月经净后3～7d施术，则下次月经来潮前切口已愈合。如孕期手术，则子宫脱垂复发的可能性大。哺乳期组织脆弱，缝线易切组织，易出血，感染易扩散。

3. 术前准备

术前3天清洁阴道和使用肠道抗生素。

4. 手术步骤

经阴道修补术有两种术式。

切除-分离法适用于各种大小的瘘孔，最常用。

1.体位及消毒：取截石位，暴露困难者可取俯卧位。常规消毒外阴及阴道。

2.暴露术野：将小阴唇缝合固定在大阴唇外侧皮肤上，以阴道拉钩暴露瘘孔，用宫颈钳牵引宫颈，用金属导尿管探查瘘孔，了解其大小、部位、数目及有无瘢痕。

3.切口：于尿道口下方，沿中线切开阴道前壁，切口深度不超过达粘膜层为度(约0.3cm)。沿瘘孔边缘作环形切口，并沿阴道前壁中线向上下延长。

4.分离阴道壁：沿切口于阴道壁与膀胱壁间隙进行分离(图5)，分离宽度约2cm，牵拉阴道壁暴露瘘孔和膀胱壁。

5.瘘孔边缘处理：一般孔缘不需修剪，因修剪后瘘孔变大，增加缝合张力。但如果组织有富余，且瘢痕硬而多，可作适当修剪。

6.缝合瘘孔：分三层缝合，即膀胱壁两层、阴道壁一层。

⑴第一层缝合：采用减少张力的横行褥式缝合，针距约0.5cm。仅缝肌肉和筋膜层，而不穿过膀胱粘膜以免术后发生缝线结石。

⑵第二层缝合：仍采用间断褥式缝合，缝合缘距第一层约0.5cm，缝针应与第一层缝针错开。

⑶第三层缝合：间断缝合阴道壁。缝合方向与膀胱缝合方向垂直或平行均可，以张力小为宜。如阴道粘膜张力较大，亦可开放不缝合。

7.试漏：完成第二层缝合后，以美蓝稀释液60～100ml注入膀胱，速度要慢，以免压力大使液体漏出。如有漏液者，相应位置再加缝针。

8.阴道内置纱条：术毕留置导尿管，阴道塞纱条。术中出血较多者，应在手术结束时即用无菌生理盐水将膀胱冲洗干净。

高位阴道闭合术主要用于子宫切除后，阴道残端的高位膀胱阴道瘘。

1.切除瘘孔周围的阴道粘膜：距瘘孔边缘约1～2cm，环形切开阴道粘膜，剥离瘘孔周围粘膜至瘘缘切除之。

2.缝合阴道前后壁：将阴道前后壁对合间断缝合，有时需再缝一层加固。

5. 并发症

1.出血或血肿

术时血管或残端结扎不牢固，术后短时间内可发生大量出血，应拆开阴道壁缝线，寻找出血的血管，重新缝扎。如只少量出血，可用纱布填塞阴道压迫止血，并用止血药物如云南白药等。

2.创口感染

阴道皱襞多，故不易彻底消毒。术野小血管渗血的积聚，有利于细菌繁殖，术后有血肿形成，则更易发生感染。轻者阴道内有臭味的脓性分泌物流出，伴有阴道灼热感;重者体温波动、升高，阴道壁缝合处愈合不良或坏死，有脓性分泌物，可应用抗生素，引流，并保持外阴清洁。

3.泌尿道并发症

①尿少(<600ml/d)，由于术后不愿喝水或天热汗多所致，应自静脉补充生理盐水或5%葡萄糖液；

②尿道炎、膀胱炎，多因反复导尿所致，有尿频、尿急、血尿等症状，给予抗生素、利尿剂等治疗。

6. 术后饮食

1、饮食上应注意清淡，多以菜粥、面条汤等容易消化吸收的食物为佳。

2、可多食新鲜的水果和蔬菜，以保证维生素的摄入量。

3、给予流质或半流质的食物，如各种粥类、米汤等。

7. 术后护理

1.保持尿液引流通畅，留置导尿管10～14天　期间如发现阻塞，应尽快用生理盐水或1&permil;呋喃西林冲洗尿管，必要时更换尿管。拔尿管后第1天，应嘱病人每2小时排尿一次，因排尿间隔时间过长，可致尿潴留，易使伤口裂开。

2.冲洗膀胱：术后一般不需冲洗膀胱。但应输液3～5天，之后嘱病人多饮水，保持较多尿量。有尿道膀胱感染者，以1/4000呋喃西林500～1000ml冲洗膀胱。

3.体位：在可能的情况下，尽量保持向无瘘孔侧侧卧位。

4.抗感染：术后3～5天应用抗生素，同时口服小苏打0.3～0.5g，每日3次，以碱化尿液。

5.清洁外阴：每日清洁1次。

6.排便：术后应保持大便通畅，避免大便用力而影响伤口愈合。

7.漏尿的处理：若术后2～8天发现漏尿，嘱患者向无瘘孔侧侧卧位，抗炎治疗，保持尿管通畅，延长留置尿管时间至18～20天，部分患者漏尿可渐消失。

8.其它注意事项：术后3个月内不宜用窥器行阴道检查，并禁止性生活，尤其是行高位阴道闭合术者，以免创面撕裂。术后如妊娠，须行剖宫产，以免已修复的瘘孔再次破裂。

8. 注意事项

【手术时机】

1.外伤所致膀胱阴道瘘应立即进行手术。

2.手术或产伤所致的膀胱阴道瘘，应在2个月后才能考虑行瘘孔修补术。

3.阴道癌或宫颈癌放疗后发生的瘘孔，应在停放疗后6～12个月才可手术。

4.生育年龄患者，手术宜在月经后5～7天进行。

【常见失误分析】

1.组织缝合张力大：为减少缝合瘘孔时的张力，必须将瘘区的膀胱壁分离，使切口缘疏松。但过多地分离膀胱壁组织，会影响血供，导致缝合口愈合不良。一般采用双层缝合膀胱壁，如双层缝合张力过大，则可缝一层。此外，可将阴道壁粘膜缝合切口线与膀胱的缝合线垂直以减少张力。

2.缝合口血供不良：除采用减张褥式内翻缝合外，还应注意瘘口的缝合针距不能过密，缝线不能拉得过紧。