1. 适应症

1、第三脑室中部大型肿瘤。

2、第三脑室肿瘤经室间孔切断一侧穹窿柱入路切除了前半肿瘤，尚残留后半者。

3、松果体区和第三脑室后部肿瘤经后方入路仅切除了肿瘤的后半，尚残留前半者。

2. 禁忌症

1、松果体区肿瘤，尤其向颅后窝扩延者，此入路距离远。

2、对放疗敏感的第三脑室后部生殖细胞瘤不应首选切除术。

3、第三脑室前部肿瘤仍以室间孔和切断一侧穹隆柱进入为佳。

3. 术前准备

1、病人术前有颅内压增高危象，CT或MRI显示脑室高度扩大，可于手术前1～2天做脑室引流。

2、通常在开颅前先在手术对侧的额角或枕角做脑室引流，手术后5～7天内拔除。

4. 手术步骤

1、头皮切口

右额部皮瓣切口，前缘位于发际内，内侧边近矢状中线，后边近中央前回，皮瓣沿帽状腱膜下剥开后翻向外侧。

2、骨瓣开颅

做4～5个颅骨钻孔，内侧的钻孔在矢状窦旁，外侧钻孔距中线6～7cm，骨瓣连于骨膜，翻向颞侧。

3、硬脑膜切开

硬脑膜瓣基底连于矢状窦，切开后以缝线牵向窦侧。

4、脑和脑室切开

于右侧额中回距中央前回2cm和距中线2.5cm处，向前做一4cm的前后纵切口。切开前，以双极电凝切断皮质血管，然后切开额叶进入侧脑室前角，看清室间孔、脉络丛、丘纹静脉、尾状核头、穹窿和透明隔等主要结构。以蛇形固定牵开器代替普通脑压板敞开脑切口，以后操作最好在手术显微镜下进行。

5、显露肿瘤

大型肿瘤可以经扩大的室间孔看到肿瘤或其前极。按照Hirsch提出的方法，在室间孔处以双极电凝切断丘纹静脉、抬起侧脑室脉络丛。在穹窿体与丘脑上内缘之间的裂隙处,以显微剥离器切开室管膜，并与室间孔后缘连通，进入第三脑室内，可以较充分地显露肿瘤。

如按Viale的方法不切断丘纹静脉时，即在侧脑室脉络丛下，沿丘脑上面与穹窿体之间的脉络裂体部，切开室管膜进入第三脑室内，即可发现肿瘤，但此法显露的范围受限。

6、肿瘤切除

瘤体较充分地显露后，检查其质地的软硬，表面血管的多少和与周围结构的关系，然后开始切除肿瘤，切除的方法已如前述。

如按Viale法不切断丘纹静脉和室间孔后缘，则由于术野有限，肿瘤前部切除困难时，亦可经扩大的室间孔予以切除。如仍有困难，亦可考虑改为Hirsch法进行肿瘤切除。

7、关颅

关颅前，脑室持续引流管可经骨瓣的后外侧骨孔引出，然后严密缝合硬脑膜，骨瓣复位，逐层缝合。

5. 并发症

1、术后癫痫，占5%～10%，于围手术期应用抗癫痫药物。

2、穹窿柱一侧切断不引起记忆缺失，两侧穹窿柱损伤可致持久性记忆丧失，应尽可能防止。

3、偏瘫，见于脑切口偏后运动皮质损伤。

4、脑室内的过度牵引可能损伤丘脑、尾状核、穹隆体，应注意脑压板的放置，并用棉片保护神经组织。

5、第三脑室壁的损伤可致下丘脑损伤综合征。

6、脑积水。由于术中、术后出血，产生梗阻性或交通性脑积水，术后脑室持续引流，拔管困难时应行分流手术。

7、基底节区出血性梗塞 可能由于丘纹静脉切断所致。

6. 术后护理

1、置有脑室持续引流者通常在3～7天时颅内压力恢复接近正常，经夹闭24h病人能耐受，没有明显颅内压增高症状或危象者可予拔除，如压力持续增高，应延长引流时间，或做脑室分流术。并应定期(3～4天)检查脑室引流液的细胞及生化学改变，做细菌培养，及时发现及控制感染。

2、基底节区出血性梗塞：可能由于丘纹静脉切断所致。

7. 注意事项

1、除第三脑室手术的一般原则外，此入路的关键在额叶皮质切口要远离运动及语言功能区，第三脑室内操作要特别轻柔。损伤第三脑室壁，特别是下丘脑可造成严重后果。表现为体温调节、糖代谢、水电解质紊乱，血压下降，消化道出血，意识及呼吸障碍等。

2、注意检查丘纹静脉的变异，在室间孔处与隔静脉汇合注入大脑内静脉者占1/3，其余均距室间孔后缘数毫米甚至到15mm。切断丘纹静脉与否根据手术需要而定。