1. 适应症

经枕小脑幕入路第三脑室和松果体区肿瘤手术适用于松果体区对放疗不敏感的肿瘤，特别是以小脑幕缘为中心或高于小脑幕缘的肿瘤。

2. 禁忌症

1.第三脑室前部和中部肿瘤，此入路距离较远。

2.松果体区生殖细胞瘤应首选放疗。

3. 术前准备

1.术前必须有正确的定位诊断。近年来由于影像检查技术的进步，CT、MRI、DSA等临床应用日益广泛。对病变的部位及与周围结构的关系术前应详加分析，以便选择合适的手术入路，争取获得最好的显露，尽可能地避开颅内重要结构，增加手术的安全性和争取良好的效果。

2.皮肤准备，手术前1天先用肥皂及水洗净头部，手术当日晨剃光头发。也可在手术前夕剃头。

3.手术当日晨禁食。可在手术前日晚灌肠，但有颅内压增高时，应免去灌肠，以免引起病情突然恶化。

4.术前晚可给苯巴比妥0.1g口服，以保证安静休息。术前1h再给苯巴比妥0.1g，阿托品0.4mg或东莨菪碱0.3mg肌注。

5.严重颅内压增高者在术前做脑室引流。

4. 手术步骤

麻醉和体位

气管插管全身麻醉，采用右侧卧位，头部稍向左转，在右枕部开颅。利用脑组织本身的重力作用使脑组织从中线离开，以增加显露，减少牵拉。或用Jemieson所采用的左侧卧位。

手术步骤

1.皮肤切口

多经右侧开颅，头皮切口起于枕外粗隆，先在中线左侧向上7～8cm，然后横行向右达7cm，切口转向下，终于乳突，皮瓣向下翻转。

2.骨瓣

用6个颅骨钻孔，4个在右侧，2个在左侧，除跨越矢状窦的两处外，均用线锯将钻孔之间锯开，然后用咬骨钳将跨矢状窦的骨桥咬断，向右翻开骨瓣，用咬骨钳咬除骨窗下缘骨质，显露横窦上缘。

3.硬脑膜切开

各以矢状窦及横窦为基底做成两个三角形硬脑膜瓣，分别向下及向内侧翻转。然后用蛇形固定牵开器向上向外牵开枕叶，直至显露小脑幕游离缘。

然后，沿直窦右侧1cm切开小脑幕，用神经钩钩起小脑幕游离缘，以避免在剪开小脑幕时伤及前方的滑车神经。向后切至近窦汇处，用缝线牵开小脑幕，必要时可楔形切除1片小脑幕。小脑幕血管出血时，用双极电凝止血。切开蛛网膜显露四叠体池、环池和大脑大静脉。

4.显露肿瘤

此部蛛网膜常常增厚呈乳白色，在分离时应小心，注意保护大脑大静脉和注入该静脉的基底静脉、枕内静脉、两侧大脑内静脉及小脑前中央静脉，肿瘤即在大脑大静脉的前方。

5.切除肿瘤

在手术显微镜下，细致地将蛛网膜和周围静脉与肿瘤游离后，即可开始处理肿瘤。可使用超声吸引器或取瘤钳行囊内或肿瘤内容切除以缩小肿瘤体积，小心地沿肿瘤表面游离，用双极电凝处理其表面血管，在不加重损伤情况下，最大限度地切除肿瘤。处理起源于此部位的脑膜瘤时，采用从外向内，从下向上切除的方法，争取全切。

第三脑室后部胶质瘤缺乏被膜，松果体细胞瘤和松果体母细胞瘤也无被膜，只能做到大部分或部分切除，可以恢复脑脊液循环通道。

如为畸胎瘤，应争取全切。皮样囊肿与周围结构粘连较重，多只能做次全切除。

松果体区肿瘤如向下扩延时，应将蚓部分开，辨识肿瘤下极，然后分块切除。当肿瘤向上扩延到胼胝体压部时，尽可能先行肿瘤囊内切除，使肿瘤上部分进入术野予以切除。

经过此入路，也能切除小脑上蚓部肿瘤向第四脑室伸延者，此入路具有径路短便于处理肿瘤的优点。

6.关颅

在切除肿瘤及彻底止血后，小脑幕亦缝合数针，防止枕叶下疝，硬脑膜可间断或连续缝合。做到不透水缝合。放回骨瓣，头皮分帽状腱膜及皮肤双层缝合。用负压型吸引装置置于硬膜外。

5. 并发症

1.同向偏盲：通常是枕叶牵拉伤所致。

2.缄默症：大脑内静脉或大脑大静脉损伤所致。

6. 术后护理

开颅术后有条件时，应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温变化，根据病情需要每15min～1h测量观察1次，并认真记录。若意识逐步清醒，表示病情好转;如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化，常表示颅内有并发症，特别是颅内出血，必要时应做CT扫描，一旦证实，应及时送手术室，清除血肿，彻底止血。有严重脑水肿者，则应加强脱水治疗。开颅术中出血较多者，术后应注意补充血容量，维持正常血压。但输血、补液不宜过多过快，以免加重脑水肿。呼吸道应保持通畅，短期内不能清醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。

麻醉未清醒前应仰卧或侧卧。清醒后应予床头抬高20°～30°，以利于头部血液回流，减轻水肿反应。为防止坠积性肺炎和褥疮，应定时翻身，这对瘫痪或昏迷病人尤为重要。

手术切口有引流者，术后24～48h内应严密观察引流量，敷料湿时应及时更换。拔除引流后，无菌切口一般无需再换药，直至拆线。但有感染征象或已感染切口，或有渗漏者应及时更换敷料。

术后24～48h一般不予饮食，以免呕吐。频繁呕吐可增加颅压，为术后一大禁忌。吞咽障碍病人，食物易误吸入气管，引起窒息或吸入性肺炎，必须在完全清醒后，试行少量进食，证明无问题时方可进食。昏迷或吞咽障碍短时间不能恢复者，肠鸣音恢复后可置胃管鼻饲。

对于生殖细胞瘤和胶质瘤术后应行放疗。

7. 注意事项

1.牵开枕叶时，避免用力过大，致损伤视觉皮质。

2.切开小脑幕时，避免损伤其前方的滑车神经。

3.大脑大静脉系统因肿瘤起源不同，而移位方向各异。通常被增厚的蛛网膜覆盖，切开蛛网膜时，切勿伤及大脑大静脉。剥离及切除肿瘤时避免伤及大脑大静脉的主要分支，特别是大脑内静脉及基底静脉。