1. 适应症

经额叶皮质入路第三脑室和松果体区肿瘤手术适用于：

1.主要适于第三脑室前部肿瘤，如胶样囊肿、脉络丛乳头状瘤、室管膜瘤、脑膜瘤，尤其肿瘤经室间孔突入一侧侧脑室者。

2.颅咽管瘤突入第三脑室并阻塞室间孔者。

3.起源于第三脑室前部室旁的胶质瘤阻塞室间孔伴有脑积水者。

2. 禁忌症

肿瘤经室间孔突入到双侧侧脑室，此时应采用经胼胝体入路。第三脑室后部和松果体区肿瘤则距此入路较远。

3. 术前准备

1.病人术前有颅内压增高危象，CT或MRI显示脑室高度扩大，可于手术前1～2天做脑室引流。

2.通常在开颅前先在手术对侧的额角或枕角做脑室引流，手术后5～7天内拔除。

4. 手术步骤

1.皮肤切口

一般在非优势半球侧额部做马蹄形切口，应置于中央前回之前，仅当肿瘤大部分扩延到优势半球侧脑室内时，切口才在优势半球侧。皮瓣基底在前方。

2.骨瓣

置于中线旁，后缘应达冠状缝后1～2cm，前后钻孔距离约8cm。中线不必显露矢状窦，外侧钻孔距中线约8cm，做方形骨瓣，骨瓣向外侧翻转。

3.硬脑膜切开

硬脑膜瓣的基底在矢状窦侧，切开后向内侧翻，注意勿损伤回流入矢状窦的桥静脉。

4.皮质切口

在额中回中部，沿额中回走行方向。在中央前回前3cm处切开皮质约3～4cm。如必须在优势半球侧手术时，皮质切口应特别注意避开在额下回的语言运动区，术中也要覆盖盐水棉片，注意保护。切开皮质后最好做钝性分开白质，一般侧脑室多扩大，皮质变薄。排除脑室液后，易于达到侧脑室，如侧脑室不大，皮质切口应稍长些。有时需要多切除一些脑组织，用蛇形固定牵开器牵开切口，脑压板下放置棉片保护脑组织，进入前角后注意辨认脑室内的解剖标志，可见丘纹静脉、隔静脉及脉络丛集合于室间孔。穹窿及透明隔在前上方，丘脑在后下方，尾状核在外侧。此时，在扩大的室间孔处可见到肿瘤。

5.进入第三脑室

第三脑室肿瘤多伴有室间孔扩大，在侧脑室内辨清脑室内有关结构后，沿脉络丛及丘纹静脉即可找到扩大的室间孔，对第三脑室内一些囊性病变及粘连不重，出血不多的病变，经扩大的室间孔即可予以全切。但当室间孔不扩大或扩大尚不足以安全切除肿瘤时可在室间孔前上缘电凝，切断一侧穹窿柱，一般不引起记忆障碍，切口扩大到透明隔即进入第三脑室内。

6.切除肿瘤

一旦进入第三脑室后，首先辨识肿瘤硬度及血管丰富情况，切开肿瘤被膜之前应行试验穿刺，囊性肿瘤在吸出囊液后，瘤体缩小，操作空间增加而利于进入剥离。硬质的肿瘤可做分块切除，软质的肿瘤可用吸引器或CUSA吸除，但一般多用取瘤钳，行囊内或肿瘤中心部切除。并根据肿瘤活检确定的性质及其与重要结构的粘连情况，以决定手术切除的多少。

7.关颅

检查瘤床情况，力求止血彻底，硬脑膜做不透水缝合，悬吊硬脑膜，硬脑膜外置负压引流管，放回骨瓣，固定，逐层缝合头皮。

5. 并发症

1.术后癫痫，占5%～10%，于围手术期应用抗癫痫药物。

2.穹窿柱一侧切断不引起记忆缺失，两侧穹窿柱损伤可致持久性记忆丧失，应尽可能防止。

3.偏瘫，见于脑切口偏后运动皮质损伤。

4.脑室内的过度牵引可能损伤丘脑、尾状核、穹隆体，应注意脑压板的放置，并用棉片保护神经组织。

5.第三脑室壁的损伤可致下丘脑损伤综合征。

6.脑积水。由于术中、术后出血，产生梗阻性或交通性脑积水，术后脑室持续引流，拔管困难时应行分流手术。

6. 术后护理

置有脑室持续引流者通常在3～7天时颅内压力恢复接近正常，经夹闭24h病人能耐受，没有明显颅内压增高症状或危象者可予拔除，如压力持续增高，应延长引流时间，或做脑室分流术。并应定期(3～4天)检查脑室引流液的细胞及生化学改变，做细菌培养，及时发现及控制感染。

7. 注意事项

除第三脑室手术的一般原则外，此入路的关键在额叶皮质切口要远离运动及语言功能区，第三脑室内操作要特别轻柔。损伤第三脑室壁，特别是下丘脑可造成严重后果。表现为体温调节、糖代谢、水电解质紊乱，血压下降，消化道出血，意识及呼吸障碍等。