1. 适应症

脊髓髓内肿瘤切除术适用于确诊为脊髓髓内肿瘤并有进行性加重的神经功能障碍者。

2. 禁忌症

年迈体衰，心、肺等重要脏器功能差，肢体完全瘫痪3个月以上，手术无恢复希望者。

3. 术前准备

1、准备显微外科手术器械。

2、脊髓髓内肿瘤的性质术前多难以估计，手术有损伤性，全切率较低，故在术前，医生必须向病人亲属交代各种可能，取得他们的理解和配合。

4. 手术步骤

1、手术切口和椎板切除

根据脊髓造影和MRI显示的肿瘤长度，决定手术切口和椎板切除的数目。椎板切除后，可见病变部位的硬脊膜外脂肪大部消失，硬脊膜囊呈梭形膨大，触之有坚实感，在膨大的上方可见到搏动，而下方则搏动消失。椎板切除务必超过此肿大区域，至呈现正常硬脊膜外脂肪为度。

2、硬脊膜切开

在硬脊膜上两侧各缝合数针牵引线后，将硬脊膜在脊髓的膨胀部做中线切开。需注意的是，有时脊髓可与硬脊膜粘连，故切开硬脊膜时先在瘤周无粘连处切开一小口，然后伸入显微剥离子探查，有粘连则边分离边切或，着力点应偏向硬脊膜一侧，不宜做硬脊膜的一次性切开，因为这样做可能造成脊髓损伤。髓内肿瘤所在的脊髓节段呈梭形膨大，脊髓表面常看不到肿瘤，但可呈淡黄色或褐紫色，脊髓表面的血管多少不定。有时位于脊髓腹侧的髓外肿瘤可使脊髓向背侧隆起，而被误认为髓内肿瘤。尤其是未做MRI检查者，故在对脊髓做诊断性穿刺前必须细致探查，排除此种可能性，再行穿刺为妥。

3、肿瘤切除

因肿瘤性质不同，在切除方法上亦有所不同，现将主要的脊髓髓内肿瘤的切除过程分述如下：

(1)星形细胞瘤：本瘤约占髓内肿瘤的30%。Ⅰ级星形细胞瘤与邻近的脊髓组织之间可有明显分界，由增生的神经胶质和小血管构成，部分星形细胞瘤可有囊性变。恶性星形细胞瘤和多形性胶质母细胞瘤富含血管，常并有出血、坏死，与邻近脊髓组织境界不清，部分肿瘤甚至突出于脊髓表面。星形细胞瘤的具体手术方法为：囊性肿瘤先在脊髓背侧隆起而又无血管的位置上，用22号穿刺针头向脊髓内刺入，深度不宜超过5mm，因为星形细胞瘤多位于脊髓背侧软脊膜下数毫米，刺入囊内则可抽出淡黄或橘红色液体。如为实体肿瘤，可在脊髓背侧做正中切开或贴近肿瘤表浅的旁正中纵行切开，若肿瘤质地柔软与脊髓无清楚界限，则多呈浸润性生长的分级高的Ⅲ、Ⅳ级星形细胞瘤，只能行肿瘤的部分或大部切除，取得减压的效果。如果肿瘤质地偏硬且与周围的脊髓组织有明显分界，多为星形细胞瘤Ⅰ级或Ⅱ级，则可采用显微手术方法予以全切，切除方法与室管膜瘤相同。

(2)室管膜瘤：此瘤在髓内肿瘤中较常见，好发于胸段脊髓，也可见于脊髓的颈段和圆锥部位，圆锥部位的室管膜瘤可可由脊髓内长出侵及马尾神经根。室管膜瘤多属分化良好，具有假包膜，呈扩张性生长，多呈椭圆形，血管较少，其血供来自脊髓腹侧和正中的血管，有时肿瘤伴有囊肿，肿瘤与周围的脊髓有明显界限。在手术探查判明可能为室管膜瘤后，宜采用显微外科手术方法，在术野放大6～10倍的条件下进行操作。一般在脊髓背侧做正中切开或在最接近肿瘤表面的旁正中处纵行切开，用显微剥离子分开脊髓后索，显露出肿瘤表面，肿瘤可呈淡红色或灰褐色。在行肿瘤与脊髓的分离时，器械的着力点应偏于肿瘤一侧，尽量不触碰脊髓，使用显微吸引器，并调小吸力，双极电凝器的功率也要调小。以蛇牌双极电凝器为例，其输出功率调至仪表显示的读数在1、5～1、8间即可。先游离出肿瘤的一端，在此做数个贯穿牵引缝线，通过它将肿瘤提起并沿肿瘤边缘进一步分离。

有的脊髓髓内室管膜瘤的实质常常很脆，在分离中易被撕破，但在脊髓与肿瘤实质间总是存在界限的，耐心细致的进行分离直至将肿瘤完全摘出。一般说来，肿瘤的两极中总有一极相对地易于游离，此时可从易于游离的一端将肿瘤分离出来，再贯穿数条粗丝线，做牵引肿瘤用，继续向粘连和纤维化多的一端进行分离，这样的操作有利于肿瘤脱离瘤床，显露术野前方的肿瘤血管，便于电凝和切断。若在肿瘤的分离过程中发现肿瘤与脊髓界面不清，就要立即停止分离，仅切除已经分离出来的肿瘤部分。否则将导致脊髓损害加重。

(3)亚室管膜瘤(subependymoma)：此瘤由于组织病理学与室管膜瘤不同，含有致密的纤维基质，故WHO肿瘤分类将其列为一新类型。多发生于脊髓的颈胸段，呈偏心生长，与脊髓分界明显。在显微镜下分离，可减少手术的损伤。

(4)血管网状细胞瘤(血管母细胞瘤)：是髓内肿瘤中比较少见的良性肿瘤，它可完全位于脊髓内或部分突出于脊髓表面。此瘤可发生于脊髓的各节段。由于血管丰富，多呈肉红色，术前做脊髓血管造影，将能对本病的诊断和手术提供参考。此瘤具有完整的包膜，大多为实质性，有时呈囊性性变。手术切除方法与室管膜瘤类似，在手术显微镜下，通过细致的分离，可将肿瘤的供应动脉游离出一小段，用双极电凝处理后切断，即可完整地将肿瘤摘出，并可减少术中出血，需强调的是不可做肿瘤分块切除，因断面出血多，止血困难，且容易损伤脊髓。

(5)脂肪瘤：它常呈分叶状侵入脊髓，在肿瘤组织间杂有神经纤维，故此种髓内肿瘤切除困难，为了不损伤脊髓，只能将瘤组织部分切除减压，激光可有助于切除。

既往对脊髓髓内肿瘤使用二期手术法。即首次手术时确定为脊髓髓内肿瘤后，仅做脊髓背侧的中线切开，以利肿瘤自行从脊髓内脱出，此时可用一片硅胶膜覆盖在脊髓上与切开的两侧硬脊膜切缘缝合。二次手术时重新打开切口，取出硅胶膜，将从脊髓中脱出的肿瘤切除。此方法目前在显微外科发展的情况下已少用。

4、切口缝合

脊髓髓内肿瘤在做部分切除或全部切除后，术野彻底止血，对肿瘤完全切除者可严密缝合硬脊膜，肿瘤部分切除者硬脊膜可敞开减压，将其边缘缝吊于周围的肌肉上，肌肉、深筋膜、皮下组织、皮肤分层缝合。

5. 并发症

1、硬脊膜外血肿

椎旁肌肉、椎骨和硬脊膜外静脉丛止血不彻底，术后可形成血肿，造成肢体瘫痪加重，多在术后72h内发生。即使在放置引流管的情况下也可发生血肿。如出现这种现象，应积极检查，清除血肿，彻底止血。

2、脊髓水肿

常因手术操作损伤脊髓造成，临床表现类似血肿。治疗以脱水、激素为主;严重者如硬脊膜已缝合，可再次手术，开放硬脊膜。

3、脑脊液漏

多因硬脊膜和(或)肌肉层缝合不严引起。如有引流，应提前拔除。漏液少者换药观察，不能停止或漏液多者，应在手术室缝合漏口。

4、切口感染、裂开

一般情况较差，切口愈合能力不良或脑脊液漏者易发生。术中应注意无菌操作。术后除抗生素治疗外，应积极改善全身情况，特别注意蛋白质及多种维生素的补充。特殊部位如肩胛之间，应加强肌肉层缝合。

5、术中脊髓损伤致功能障碍加重。

6. 术后饮食

1、饮食上应注意清淡，多以菜粥、面条汤等容易消化吸收的食物为佳。

2、可多食新鲜的水果和蔬菜，以保证维生素的摄入量。

3、给予流质或半流质的食物，如各种粥类、米汤等。

7. 术后护理

1、术后密切观察神经系统体征，一旦发现症状进行性加重，应想到有术后血肿压迫的可能，需尽早打开切口进行相应处理。

2、术后应用激素、脱水和改善神经组织代谢的药物。

8. 注意事项

1、脊髓髓内肿瘤切除，要争取做到既尽可能多地切除瘤组织，又不增加脊髓功能障碍为目标，因此，术者必须熟悉髓内肿瘤的操作要领，应用显微外科技术，耐心、细致地进行操作。

2、对于难以全切的肿瘤，如脂肪瘤，Ⅱ级以上的星形细胞瘤和上皮样囊肿等，要求在不加重脊髓损伤的情况下，做到肿瘤切除适度，防止肿瘤未能全切，而脊髓功能又遭受严重损害或完全丧失。