1. 适应症

经蝶窦入路颅咽管瘤切除术适用于：

1.单纯鞍内型或(和)向蝶窦内侵蚀生长的囊性或实质性颅咽管瘤。

2.鞍内型合并小的向鞍上发展的囊性颅咽管瘤。

2. 禁忌症

1.鼻部感染或慢性鼻窦炎，粘膜水肿充血，术后易发生颅内感染。

2.未满成年或蝶窦气化不佳呈甲介型者，如必须采用经蝶窦入路则应在X线电视透视监视下，用微型钻磨开蝶鞍前方的骨质。

3.蝶窦气化过度，视神经与颈内动脉可暴露在蝶窦粘膜下，术中易致损伤。

4.冠状位CT扫描见鞍上与蝶鞍内的瘤块呈哑铃状，示鞍隔口较小，经蝶窦手术不易达到鞍上，且鞍内瘤块切除后，鞍上瘤块不易在颅内加压时降入鞍内。

5.鞍上瘤块较大或向颅前、中、后窝扩展。

6.肿瘤的鞍上部分较大，且视力视野损害严重，经蝶窦手术不能进行充分视神经减压，术后视力视野恢复不如经颅显微手术。

7.鞍上型颅咽管瘤侵入蝶鞍内，但未达鞍底且垂体位于肿瘤下方者，如经蝶窦入路手术，切开鞍底硬脑膜后，首先看到正常垂体，难以发现肿瘤，而鞍内广泛探查又可加重垂体功能障碍者。

3. 术前准备

1.影像学检查：CT及MRI扫描，明确病变与蝶鞍的情况。

2.手术前数日让病人反复进行鼻腔内冲洗，或定期滴入抗生素溶液。手术前1天剪除鼻毛，并进行清洗，滴入抗生素溶液。

4. 手术步骤

1.唇下或鼻部切口，进入蝶窦、蝶鞍。

2.见到鞍底硬脑膜后，如为鞍内型颅咽管瘤，常见硬脑膜膨隆，表面呈蓝黑或深绿色。用细针穿刺可抽得黄色、棕褐色、绿色或黑色液体，粘稠度不一，囊液内含胆固醇结晶，即可确定诊断。切开硬脑膜后，稍加分离便可到达瘤壁，穿破后有大量囊液流出。囊壁光滑，肿瘤呈薄膜状与周围组织粘连，有的部分可见实质性或钙化的瘤结。如肿瘤较小或位于垂体内，可尽量剥下瘤壁，将肿瘤全部摘除。如肿瘤较大，瘤壁常与周围硬脑膜及鞍隔粘连，整个蝶鞍几乎全被瘤囊占据，或从鞍底见到瘤囊上极突破鞍隔伸至鞍隔上方。囊液吸空后，可见实质与钙化的瘤结紧贴囊壁之上，对之仅可稍加清除。肿瘤囊腔不予充填，鞍底骨窗不予修补，使肿瘤复发时囊液流入蝶窦。Laws(1980)还主张在瘤腔内置入小硅胶管，另端放在蝶窦内或埋于鼻中隔粘膜下，以利其向蝶窦及鼻腔引流。手术中不可在鞍隔上方过度剥离，以免撕破鞍上池蛛网膜使脑脊液流入瘤腔内。一旦发生此种情况，则瘤腔必须用肌块或脂肪填塞，鞍底骨窗修补，以免发生脑脊液鼻漏。但填塞和修补后，肿瘤一旦复发，需考虑其他治疗。

5. 并发症

1.视力损害。

2.尿崩症。

3.垂体功能减退。

4.下丘脑损害症状。

6. 术后护理

1.脑室内置引流管者，术后应保持正常颅力，留置24～48小时后拔除。

2.术后严格记录出入量，尿崩症是常见的并发症。如有尿崩者，可先给予双氢克尿噻或氨苯蝶啶口服，3～5天后症状可消失。严重者可给予垂体后叶素。同时还应注意血电解质变化，随时予以纠正。

3.成人口服地塞米松10～30mg/d，2～3天后改用泼尼松5mg口服，每日3次。如垂体功能减退不明显者，一般2周后停用。

4.预防上消化道出血。因下丘脑损伤或使用大量激素，术后消化道出血时有发生。颊骨人可有黑便，呕吐咖啡样物，甚至可能急性胃穿孔。遇有上述状况应及时停用激素，给予鼻饲冰水加肾上腺素、云南白药等。静脉给予维生素K。术后对可能有消化道出血倾向者，可预防性使用洛赛克静滴。

5.对生长缓慢的儿童，可给予甲状激素或生长激素促使儿童长高。

另外，放射性核素置入瘤内的内放射线治疗近年也有发展。此法可使用立体定向手术，将198Au或32P注入瘤内治疗肿瘤。

7.术后随诊观察能力、视野改变，有助于判断手术效果。