1. 适应症

脊髓结核瘤手术适用于：

1、病人表现为结核体质，或其他部位亦有结核病灶。MRI检查脊髓内有一小型类球形病灶，脊髓功能受损处于Frankel C级或D级，经足量多种抗结核药物治疗数周，症状无好转且有加重倾向，应考虑手术。

2、MRI显示髓内病灶较大，虽经抗结核药物治疗，但肢体功能已发展不全瘫的Frankel B级或接近完全瘫的A级，应争取及早手术，可能保留部分脊髓功能。

2. 禁忌症

病人完全性瘫痪(Frankel A级)已数月之久，或结核灶已钙化，脊髓受压时久，已变细萎缩，手术不能奏效。

3. 术前准备

1、全身一般性准备 根据病情与检查，积极改善病人的全身情况，给予各种必要的补充与纠正。

2、有便秘者，术前给予缓泻剂，术前夜给予灌肠。有排尿障碍者，术前应导尿，留置导尿管。

3、颈部病变影响呼吸者，术前应进行深呼吸、咳嗽等训练，术前几天可开始雾化吸入，必要时给予抗生素。

4、术后需俯卧者，应提前进行俯卧位训练，使病人能适应此卧位。

5、术前晚给予镇静剂，苯巴比妥0.1g。

6、术前6～8h内禁食。

7、术前日准备手术野皮肤，清洗剃毛，范围要超过切口四周15cm以上。颈部手术应剃去枕部头发。

8、根据麻醉需要，给予麻醉前用药。

9、术前定位 术前应定出预定切除椎板的脊椎位置，最简便的方法是根据体表标志定位。于体形的差异，按标志定位可能有1～2个棘突的误差。为避免误差，可先根据体表标志定位，再在相应棘突的体表上用胶布粘着一铅字，摄X线片后，从X线片上铅字的位置核定手术部位。

10、应用抗结核药 链霉素、异烟肼、利福平等联合应用。

4. 手术步骤

1、以病灶为中心做背中线切口，分开两侧椎旁肌，暴露出2～3个椎板，以牵开器敞开术野。首先切除病灶部位的两个椎板，然后切开硬脊膜，病灶部显示脊髓肿大，备好手术显微镜，处理病灶。

2、病灶切除 选择病灶距脊髓表面最薄处，或于脊髓后正中线切开，先遇到较坚韧的病灶表面，在剥离和切开病变前，以带尾线棉片置于脊髓切口两侧保护好，一旦剥离或切开病灶时脓液或干酪样组织外溢，可避免污染周围组织，将脓液或干酪样坏死组织迅速以吸引器吸除，更换新的吸引器头。沿病灶表面细心剥离，尽量在不增加脊髓损伤的情况下，将病灶切除，反复以生理盐水冲洗术区，严密缝合硬脊膜。

3、硬膜外置橡皮膜引流，逐层缝合切口。

5. 并发症

1、硬脊膜外血肿 椎旁肌肉、椎骨和硬脊膜外静脉丛止血不彻底，术后可形成血肿，造成肢体瘫痪加重，多在术后72h内发生。即使在放置引流管的情况下也可发生血肿。如出现这种现象，应积极检查，清除血肿，彻底止血。

2、脊髓水肿 常因手术操作损伤脊髓造成，临床表现类似血肿。治疗以脱水、激素为主；严重者如硬脊膜已缝合，可再次手术，开放硬脊膜。

3、脑脊液漏 多因硬脊膜和(或)肌肉层缝合不严引起。如有引流，应提前拔除。漏液少者换药观察，不能停止或漏液多者，应在手术室缝合漏口。

4、切口感染、裂开 一般情况较差，切口愈合能力不良或脑脊液漏者易发生。术中应注意无菌操作。术后除抗生素治疗外，应积极改善全身情况，特别注意蛋白质及多种维生素的补充。特殊部位如肩胛之间，应加强肌肉层缝合。

5、术中脓液播散引起结核性脑膜炎时，应用多种抗结核药物控制。

6. 术后护理

1、术后仰卧或侧卧，最好卧硬板床。翻身时应使身体平直，避免扭曲。

2、术后应严密观察有无肢体功能障碍加重，感觉平面有无上升下降，如有上升，表明脊髓功能有进一步损害，应积极找出原因，及时处理。颈椎手术者应密切注意呼吸情况。

3、注意创口引流有无脑脊液流出，如脑脊液流出较多，应考虑提前拔除引流。一般引流在术后24～48h拔除。

4、有截瘫者应按截瘫护理。

5、高颈段手术后，有时可发生中枢性高热，应及时处理。

6、术后抗结核药物应用较大量或几种抗结核药物联合用药，药物治疗的时间也较长。

7. 注意事项

1、病变虽属良性，但系炎性肉芽组织，不如有包膜肿瘤那样易于分离，故应于手术显微镜下耐心细致分离，防止或减少脊髓损伤。

2、结核性脓液和干酪组织溢出污染伤口机会较大，应及时更换被污染的棉片，病灶切除后，反复冲洗术区。