1. 适应症

小脑幕下动静脉畸形切除术适用于：

1.表浅的中、小型AVM。

2.有出血病史的中、小型AVM。

3.蛛网膜下腔内的小脑桥脑角和脑干旁的AVM。

2. 禁忌症

1.无明显症状的大型AVM。

2.桥脑内软脑膜下的AVM。

3. 术前准备

1.颅后窝容积较小，脑干、后组颅神经及椎-基底动脉等重要结构术中不能损害或过分牵拉，故开颅时切口设计十分重要，术前必须精确定位，设计好手术入路，以满足手术操作的需要。

2.枕下开颅下方要达到颈项部，皮肤准备必须包括全头部、颈项部和双肩部。

4. 手术步骤

按畸形血管团的部位、供血动脉、输出静脉、与周围组织关系的不同，分别采取相应的手术步骤。以下仅将小脑下部中线旁以扁桃体为主的AVM、上蚓部为主的AVM和小脑脑桥角AVM的手术步骤作为代表加以介绍。

1.小脑扁桃体AVM切除术

(1)颅后窝正中切口开颅。

(2)切开硬脑膜及枕大池蛛网膜后，可见到主要引流的粗大下隐静脉，在小脑扁桃体处可见到露出于表面的部分畸形血管团。

(3)在保护好扩张屈曲的引流静脉下，沿畸形血管团与小脑表面的分界线分离。显露被脑表面覆盖的深部血管团后，用蛇形牵开器将小脑向外上方牵开

。

(4)沿供血动脉(小脑下后动脉)的主干向远端分离，找出供应AVM的动脉分支。

(5)用血管夹或丝线将供血动脉一一加以阻断并切断。保留主要输出静脉。

(6)沿AVM和小脑之间的分界线继续游离，一边分离一边将血管团向外翻转，直到所有供血动脉和小的引流静脉全部游离切断。当畸形血管团全部翻出表面仅与主要引流静脉相连时，再将与病变连属的所有静脉结扎切断，将病变全部切除。

(7)严密止血后关颅。

2.上蚓部AVM切除术

(1)选择切口非常重要，有3种切口可供选择，各有利弊，应根据病变具体情况加以确定。①颞下经小脑幕入路。抬起颞叶后“L”形切开小脑幕，从小脑桥脑角前部进入术野。是处理小脑中线前端病变的最合理入路，但处理大型AVM伸延到对侧和其后部分时，此种切口操作受限。②枕下经小脑幕入路。处理上蚓部对侧和后方的病变比较方便，但观察供血动脉时不是由前方而是由上方，故不如前者。③幕下小脑上入路。对偏左或偏右的病变操作都很方便，但从小脑背侧走向小脑幕的输出静脉阻挡视野，是其不利之处。为清楚显露术野，需将小脑前缘多向后牵开。

(2)经不同的手术入路达到小脑上蚓部上面及桥脑背外侧即可见到病变。此部位的AVM几乎全由小脑上动脉供血。引流静脉差异较大，最多的是上蚓静脉引流入大脑大静脉或直窦，位置在中线，亦有不在中线而在中线旁，经岩静脉引流入岩上窦或岩下窦。如果手术操作需经视野中的引流静脉时，极易损伤该静脉，造成大出血。

(3)沿小脑上动脉的主干，寻找向畸形血管团供血的分支，并一一加以夹闭、切断。

(4)完全游离畸形血管团后，切断引流静脉，将病变全部切除。

(5)彻底止血后关颅。

3.小脑桥脑角AVM切除术

(1)倒“U”字形一侧颅后窝切口，或其他小脑桥脑角入路的切口。因畸形血管团的主体部分位于小脑的下面靠近桥脑，所以无论采用何种切口，都应使小脑半球易于向内后方向牵拉，以利有足够的术野显露。

(2)开颅后如同切除小脑桥脑角肿瘤那样，先将小脑用蛇形牵开器牵向内后方，显露小脑桥脑角。

(3)小脑桥脑角显露后，可见有一些供血动脉和引流静脉形成的血管襻围绕于Ⅴ和Ⅶ、Ⅷ颅神经之间。手术的困难在于：①供血动脉的增粗，不易辨认何者为供血动脉的主干，何者为进入畸形血管团的血管分支。②此部AVM的主要供血动脉是小脑下前动脉，它的行程较长而且复杂多变。起自桥脑腹侧后绕之走向外侧，到ⅦⅧ颅神经附近形成一小襻之后分成内侧支与外侧支。内侧支(即前支)经绒球前方到小脑下面，外侧支(即后支)在绒球后方转向水平沟。在分支之前的主干上有不少分布于桥脑的小分支。这些分支已很复杂，再加上畸形血管团就更为复杂。为此，术时先沿着看到的动脉向基底动脉方向追寻到内、外侧支的分叉点，此点的近侧即为小脑下前动脉的主干。然后将目光转向内耳孔，找到进入其中的动脉后再向脑干侧追寻，这个径路即为小脑下前动脉的径路，从这个径路上分出的走向畸形血管团者即是供血动脉。畸形血管团的引流静脉，多为两种，分别于小脑的腹侧和背侧走行。如有小的分支妨碍视野，可以切断以利手术。

(4)明确非主干的供血动脉后，将之一一夹闭切断。对走行于脑神经之间不易分离的畸形血管，不宜勉强分离，可以残留一部分。在桥脑侧面粘连不易剥离的血管或进入脑干内的畸形血管，亦可将其孤立地残留一部分。

(5)将引流静脉结扎切断，切除畸形血管团，仔细止血后关颅。

5. 并发症

术后极易发生颅内血肿，应仔细观察，一旦发现迟延或手术抢救不及时，产生的后果较幕上者更加严重。

6. 后遗症

术后极易发生颅内血肿，应仔细观察，一旦发现迟延或手术抢救不及时，产生的后果较幕上者更加严重。

7. 术后护理

开颅术后有条件时，应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温变化，根据病情需要每15min～1h测量观察1次，并认真记录。若意识逐步清醒，表示病情好转;如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化，常表示颅内有并发症，特别是颅内出血，必要时应做CT扫描，一旦证实，应及时送手术室，清除血肿，彻底止血。有严重脑水肿者，则应加强脱水治疗。开颅术中出血较多者，术后应注意补充血容量，维持正常血压。但输血、补液不宜过多过快，以免加重脑水肿。呼吸道应保持通畅，短期内不能清醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。

麻醉未清醒前应仰卧或侧卧。清醒后应予床头抬高20°～30°，以利于头部血液回流，减轻水肿反应。

手术切口有引流者，术后24～48h内应严密观察引流量，敷料湿时应及时更换。拔除引流后，无菌切口一般无需再换药，直至拆线。但有感染征象或已感染切口，或有渗漏者应及时更换敷料。

术后24～48h一般不予饮食，以免呕吐。频繁呕吐可增加颅压，为术后一大禁忌。吞咽障碍病人，食物易误吸入气管，引起窒息或吸入性肺炎，必须在完全清醒后，试行少量进食，证明无问题时方可进食。

应行脑血管造影复查。

采用坐位的病人，最好在术后仍保持坐位至少一天，以免病人平卧太快使颅内压和颅内动脉压升高，导致手术后颅内血肿和发生脑水肿。

8. 注意事项

1.靠近脑干阻断供血动脉时，一定要辨认清楚后方可电凝切断，切不可误将供血于脑干的正常血管损伤。

2.幕下AVM引流的静脉，主要位于小脑浅部的中线或中线旁，深部者极少。在游离切除血管团时应由外向内分离，除小分支静脉可在分离过程中予以夹闭切断外，对大的主要引流静脉切不可撕破或夹闭，等到最后再处理。

3.特别要注意严密仔细地止血。在分离畸形血管团时，要将供血的小动脉一一彻底电凝切断后再继续分离，不可将其撕断回缩到脑组织中。