1. 适应症

Zielke前路去旋转脊柱固定术适用于：

1.特发性胸腰段脊柱侧弯伴后突畸形者为最好适应证。此方法固定效果优于Dwyer方法，同时也能矫正椎体旋转和后突畸形。

2.胸椎侧弯的椎体附件发育不佳，椎板过薄、关节突过小而不宜行哈氏棒矫正术或伴有硬脊膜膨出不宜后路手术的腰椎侧弯者。

3.僵硬的胸腰段麻痹性侧弯，要求分两阶段前后路融合者。

4.年龄在12～18岁者。

2. 禁忌症

1.累及T8以上的脊柱侧弯。

2.脊柱侧弯伴骨盆明显倾斜者。

3.病人的肺活量和最大呼吸量已降低40%者。

4.年龄小于10岁或骨质疏松者。

3. 术前准备

1.摄脊柱全长正侧位X线片及悬吊位全脊柱正位片 根据X线片测量侧弯及椎体旋转程度，并与悬吊位相比较，测出自然矫正率，以便了解手术矫正最大限量。对于先天性畸形，尤其疑有脊髓纵裂者应先行脊髓造影，有条件者可做CT扫描或MRI检查。如证实确有此症先行椎管内骨性中隔切除术。

2.电生理学检查：有条件者可做棘旁肌及下肢肌电图检查或脊髓诱发电位检查。以便了解是否有脊髓神经受损，并作为术中脊髓监测的对照资料。

3.肺功能测定：了解肺功能受影响程度，如肺活量在60%以下，由于脊柱手术后常使原有肺功能下降15%～20%，将会导致明显缺氧。因此，手术前必须进行肺功能训练，让病人向球囊中进行深呼气训练，每天进行4～5次，每次10min，连续进行2周将会使肺活量明显改善。

4.血生化检查：血CPK正常值为2～130U/L，如明显增高，尤其在1000U/L以上者麻醉中极易发生恶性高热，查血钾、钠、氯及肝肾功能、血气分析等，能对全身基本情况进行全面了解。

5.颅骨骨盆环牵引：最重要的一步是颅骨骨盆环牵引，白天在牵引架牵引，夜间在斜坡床上半卧位牵引。时间长达9～12周。通过牵引，使软组织松弛，畸形得到相当程度的矫正。

6.床上大小便训练：院后病人在床上训练卧位大小便，可预防术后因不习惯而导致尿潴留及便秘，同时可以使病人学会术后正确的轴向翻身方法。

7.抗生素的应用：手术前24h肌内注射或静脉给予足量广谱抗生素，可使术中保持血中有效抗生素浓度，对防止术后感染起到积极的作用。

8.皮肤准备：因病人的背部凸凹不平，要熟练地掌握备皮方法。不可剃破皮肤，对有毛囊炎者局部涂以2.5%碘酊，严重者可配合理疗，待毛囊炎全部消退后方可手术。

9.术前定位：常规消毒皮肤后，在预定的切口中心棘突侧面插进注射针头，经拍X线片证实椎体部位，然后注入1%亚甲蓝液0.5ml。待翌日手术时，即可准确显露椎板范围。如术中发现亚甲蓝液已被吸收(没有将亚甲蓝液注入骨膜组织)，最好术中摄片进一步定位。

10.备血800～1000ml。

4. 手术步骤

1.切口

采用脊柱凸侧胸腹联合切口。在预定切除的肋骨表面做斜行切口，并延伸到腹直肌外缘。

2.显露椎体和切除椎间盘

(1)显露椎体：按常规方法切除第10肋骨，将其保留作为植骨材料，将肋骨内侧骨膜和壁层胸膜纵行切开，然后安放牵开器将切口牵开，再将萎陷的肺牵开，切断横膈角，从腹膜外将主动脉、下腔静脉、肾脏和腹腔器官推向对侧。此时便可充分地显露主凸范围内的椎体，将肋间血管和腰横动、静脉牢固结扎。

(2)切除椎间盘：根据病人术前立位正位X线片确定固定椎体的范围，将椎体做骨膜下剥离，进而将椎间盘做楔形切除，楔形基底在凸侧，但要保留凹侧纤维环。再将椎体边缘的骨膜剥离0.5cm，以免软组织嵌入椎体间。

3.安装螺丝钉及脊柱矫形

测量椎体直径，确定螺丝钉长度，以穿过对侧骨皮质为准。分别在固定范围内的椎体行螺丝钉固定。先用钻头在椎体打孔，椎体表面用垫环保护。然后用头部带孔的螺丝钉自椎体骨孔中拧入。脊柱侧弯上端和下端的椎体必须用头部侧方开口的螺丝钉，而中间的椎体用头部正中开口的螺丝刀。这些螺丝钉头部的开口专门为安装螺纹棒所设计的。当螺丝钉安装完毕后，自每个螺丝钉的开口置入一条可塑形的不锈钢螺纹棒(即Zielke棒)。以侧弯中点为中心，在每个螺丝钉头部各装入一个C圈，目的使脊柱矫形时，防止Zielke棒滑动。然后用去旋转棒进行去旋转加压，直到脊柱矫正满意为止。在上端和下端椎体的螺丝钉头部各用两个螺帽进行固定，中间椎体的螺丝钉仅用一个螺帽固定防止Zielke棒滑动，再将Zielke棒轻轻地向凸侧前方转动，再次拧紧螺帽。当脊柱去旋转满意后，各椎间隙用自体肋骨或髂骨嵌入，将两端螺帽拧紧，脊柱畸形进一步得到矫正，然后将压缩棒两端的螺纹破坏，防止两端的螺帽松动。

4.关闭切口

彻底止血后，生理盐水冲洗创口，放置负压引流管。分别用壁层胸膜和腰大肌覆盖胸椎和腰椎。逐层关闭切口。

5. 并发症

Zielke前路去旋转脊柱固定术因采用牢固而又可塑形的螺纹棒来代替Dwyer的钢丝缆线，所以能达到矫正脊柱后凸和纠正旋转的作用，从而避免了Dwyer手术加重脊柱后凸的缺点。其他并发症同Dwyer脊柱矫形术。

6. 术后护理

Zielke前路去旋转脊柱固定术术后做如下处理：

1.保持胸腔闭式引流通畅，要观察管道是否被血块阻塞并可经常用手挤压引流管，使其通畅。在术后3d，如24h的引流量在50ml以下时，经X线检查肺扩张良好可拔出胸腔引流管。

2.术后3周用石膏背心(或塑料支具)固定，然后允许下床活动，石膏固定半年左右。

3.抗生素使用至体温正常7～10d。

7. 注意事项

术中注意要点同Dwyer前路脊柱矫形术。对于不严重的脊柱侧弯，单纯前路VDS手术矫治即可，但对于较严重、较僵硬的脊柱侧弯，可在3周后再做后路手术，可获得进一步的矫正，特别对于双弧脊柱侧弯，最好是先VDS手术矫正腰段脊柱侧弯与旋转，3周后再行后路Harrington手术矫正胸段侧弯。后路手术固定时，应将前路Zielke手术范围全部包括进去，否则会招致Zielke棍断裂。