1. 适应症

前臂游离皮瓣移植阴茎再造术适用于：

1.各种原因所致的阴茎缺损。

2.阴茎严重发育不良，无法进行正常性交者。

3.女性转向男性化的性别转换者。

2. 禁忌症

1.供区皮肤有炎症、瘢痕等异常。

2.前臂供区尺动脉和桡动脉间的侧支循环不好。

3.年龄较大伴有动脉粥样硬化的病人。

4.Jackson分期Ⅱ～Ⅲ期的阴茎恶性肿瘤，手术切除后有复发、转移可能者。

3. 术前准备

1.Allen实验检测前臂尺动脉和桡动脉间的侧支循环。

2.进行右季肋部和耻骨区皮肤准备。

3.手术前1周禁烟。

4. 手术步骤

手术分两组进行：一组切取肋骨，作受区准备;另一组切取前臂皮瓣，作阴茎体预制。

1.尿流改道 耻骨上膀胱穿刺造口。

2.阴茎支撑物制备 在胸部切取第11肋骨及肋软骨，长9.0～10.5cm、宽1.0～1.5cm备用。

3.前臂皮瓣设计;从肱骨外上髁到桡动脉与腕横纹相交处连线，构成前臂皮瓣的纵轴。绘出桡动脉及头静脉的体表标志，阴茎再造的皮瓣设计在纵轴两侧，将桡动脉及头静脉包括在皮瓣之内。

4.阴茎再造皮瓣的设计与切取 阴茎再造包括阴茎体再造、尿道再造。将前臂皮瓣分为：①尺侧部分：长13～14cm、宽3.5～4.0cm，作为尿道成形的皮瓣，其蒂部最好留有一条贵要静脉。②桡侧部分：长12～14cm、宽10～12cm，皮瓣蒂部有桡动脉、桡静脉及头静脉，作为阴茎体再造的皮瓣。按设计线切开皮肤、皮下组织直达肌膜浅面，分别从桡、尺侧在肌膜上作锐性分离，至肱桡肌与桡侧屈腕肌间隙，使桡动脉发向皮瓣的细小皮支包括在皮瓣内。切断皮瓣远端正中静脉、头静脉、桡动脉及伴行静脉，断端缝扎。在桡动脉、静脉深面向近心端分离，逐一结扎切断桡动脉的肌支，从肌间沟内掀起皮瓣，但暂不离断。皮瓣的血管蒂包括桡动脉、桡静脉、正中静脉、头静脉等，前臂外侧皮神经也应包括在蒂中，此血管蒂至少应有10cm长。③中间部分：在尿道与阴茎体再造皮瓣之间，切除1cm宽的表皮和真皮形成去上皮区，作为尿道与阴茎体成形的缝合带。切除与缝合时注意勿损伤真皮下血管网。

5.阴茎体成形 解剖皮瓣的动、静脉蒂。将尺侧皮瓣皮肤向内翻转，包绕16F硅胶尿管，5-0可吸收线连续缝合，形成尿道。桡侧皮瓣皮肤外翻，将肋骨及尿道并行包埋在皮瓣内，桡侧皮缘与缝合带用3-0可吸收线缝合，制成阴茎体部。再造阴茎远端的皮瓣与尿道远端的皮瓣间断缝合，形成阴茎头和尿道外口。

6.受区准备 解剖尿道口及预制阴茎体的移植床。①距残端尿道口5mm处，作皮肤环形切口，向外游离，扩大创面，以备吻合尿道与阴茎体。②在腹股沟韧带下方股动脉跳动区，解剖股动脉及股静脉的分支。可选用股深动脉、腹壁浅动脉或旋髂浅动脉与桡动脉进行端端或端侧吻合;大隐静脉的属支与头静脉、贵要静脉及桡动脉的伴行静脉吻合。③从腹股沟韧带切口下角潜行游离与会阴部切口相通，形成移植皮瓣血管蒂的隧道。

7.预制阴茎体移植阴茎再造 将前臂皮瓣预制的阴茎体游离移植到会阴部，连同前臂外侧皮神经一起离断血管蒂，血管蒂部通过隧道到达腹股沟韧带下方股动脉跳动区。将再造尿道支架管经尿道外口插入膀胱。先将预制的阴茎体与会阴部定位缝合;再于显微镜下分别吻合动脉、静脉，证明血管吻合良好后，吻合尿道;将前臂外侧皮神经与阴茎或阴蒂的勃起神经吻接，使再造阴茎有良好的感觉。将阴茎支撑物与会阴部组织缝合固定，阴茎再造完成。

8.关闭创面 前臂创面以游离皮片修复。关闭再造阴茎根部皮肤的创面和腹股沟血管受区的创面，后两处伤口需同时放置引流。

5. 术后护理

1.室温27～32℃下，病人需绝对卧床休息3～5d。

2.常规应用广谱抗生素。

3.少量抗凝药物应用是必要的，如低分子右旋糖酐、潘生丁等。

4.术后需密切观察再造阴茎的血运变化。

5. 2周后拔除尿道支架管自行排尿，如无异常情况，3d后拔除膀胱造口管。

6. 注意事项

1.再造阴茎的大小，应根据阴茎缺损的程度和患者的解剖要求确定。青春期病人的设计要适应阴茎的发育。术前应测量所有患者前臂皮下脂肪的厚度，皮下脂肪越厚，覆盖阴茎所需的皮瓣面积越大。

2.游离皮瓣时，应妥善保留桡动脉的分支不受损伤，可使阴茎皮瓣有足够的血供。静脉回流以头静脉为主，但如能在桡侧皮瓣多保留一条前臂浅静脉则可得到更好的静脉回流。

3.在皮瓣的近心端，沿桡动脉径路向上方做切口以暴露桡动脉、头静脉以及第二条静脉和皮神经，此皮瓣的动脉血管蒂应有足够的长度，至少在10cm以上，以便与受区血管吻合。故桡动脉必须向上分离，在靠近尺动脉分叉处结扎切断。此外也可以找出前臂内侧皮神经，向上游离至10cm的长度，以便和受区的感觉神经吻接，使再造阴茎可以更好地恢复感觉。

4.前臂皮瓣全部游离后，暂勿切断结扎血管蒂，待尿道、阴茎体成形及受区准备完毕后，再切断血管蒂，以缩短缺血时间。

5.手术中应预防皮瓣血管束的损伤，其发生的原因可能与术者本身操作失误或存在血管的解剖变异有关。预防的措施除术前检测有无血管变异外，更重要的在于仔细解剖，谨慎操作。

6.要避免皮瓣转移后对血管蒂的压迫及皮瓣间的相互压迫，反折部去上皮部分及阴茎体部分应有足够的宽度，否则，易造成对尿道皮瓣的压迫以至影响二者的血运。

7.防止吻合血管的栓塞，除注意吻合血管的操作外，手术时局部或全身使用抗凝药物和术后使用扩血管药物亦很重要。