1. 适应症

1、肾母细胞瘤一经确诊，均应考虑手术治疗。欧洲ISPO强调对大于6个月的肾母细胞瘤病儿术前化疗4～8周，而不必等待病理组织学结果，而NWTS则认为无病理组织切片证实的肾母细胞瘤术前化疗会影响切除标本的组织分型，影响间变型病例的检出率，还可能使某些双侧肾母细胞瘤误诊。故主张在组织学诊断基础上，只对巨大肿瘤进行术前化疗，以增加切除率。

2、双肾母细胞瘤其中50%预后差的组织结构只在一侧，故如一侧肿瘤巨大、对侧肿瘤较小时，可行巨大瘤肾切除，对侧行半肾切除。

3、肾母细胞瘤合并其他脏器转移时，如一般情况可以耐受手术，仍应争取行瘤肾切除，然后再放疗和化学治疗。

2. 禁忌症

肾母细胞瘤广泛转移，病儿出现恶液质，此时肿瘤已届晚期，手术治疗不能延长病儿生命时，则不应手术治疗，而应在支持疗法的同时采用放射治疗及化疗。若肿瘤巨大，已侵犯周围重要脏器，手术切除可能发生危险时，应在化疗或放疗后争取手术。

3. 术前准备

1、术前了解病儿心肺功能，检查有无转移，制定全面治疗计划。肾母细胞瘤生长迅速且易于发生转移，故手术前准备不宜过长。

2、术前应做静脉肾盂造影及CT检查，了解对侧肾脏的功能。伴有贫血或一般情况恶化的病儿可先输血，巨大肿瘤可先做化学治疗或放射治疗。因肿瘤较大，术前难以准确估计，术中剥离肿瘤手术创面较大，故须备血600～1000ml。如肿瘤过大，术前开放一条静脉通道，必要时静脉切开。有人主张术前1天开始应用放线菌素D。

4. 手术步骤

1.切口 自第11肋间向下斜行至髂前上棘内侧2cm处。如肿瘤过大时，可将切口的远端向对侧延长。

2.依次切开背阔肌、腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌。在切口后下方切开后锯肌。于切口后方切开腹横筋膜，然后钝性扩大此切口，向前推开腹膜。

3.如肿瘤较大，显露不满意时，可切除第12肋骨之一段。先切开第12肋骨骨膜，游离肋骨，切除3～4cm。如不切除肋骨也可沿第11肋间切开肋间外肌，推开肋间内肌，此时应注意勿损伤胸膜囊。如已剪破，应立即修补。

4.轻轻推开肾旁脂肪组织，显露肾周围筋膜，将筋膜及其内容物连同肾门淋巴结一并切除。

5. 并发症

1.肿瘤巨大时，因与周围大血管发生粘连或浸润，分离时可能造成致命的大出血。

2.巨大的肾母细胞瘤可能与周围重要脏器发生粘连，在分离肿瘤过程中易于损伤脏器。由于肿瘤的压迫，周围器官可能已发生移位，术中应仔细辨认，防止误伤，如误伤十二指肠，修补术后可能发生十二指肠瘘而危及生命。

3.经腹部斜切口手术时，切口上端可能损伤胸膜，导致气胸。

4.术中切口显露不佳或操作粗暴或肿瘤组织广泛坏死、液化行将破裂时，可能发生肿瘤破裂而加重局部的播散。

6. 术后护理

经腰肾切除术术后做如下处理：

1.常规禁食，胃肠减压，静脉输液，待肠功能恢复后再予以进食。

2.因术中创伤较大，创面渗血较多时，应适当输血。

3.伤口引流物可于24～48h后拔除，胸腔闭式引流管也可在48h后拔除。

4.术后放疗及化疗 肾母细胞瘤不能单靠手术切除治疗，有作者收集各种方法治疗的肾母细胞瘤3879例，若仅用手术切除瘤肾，术后2年生存率仅为12.5%～20.9%，故术后必须根据肿瘤的组织学特点及肿瘤的临床分期来全面制定化疗及放疗计划，以增加生存率及治愈率。

7. 注意事项

1.无论经何种切口，当显露肾周围脂肪囊后，应先打开肾周围筋膜外层，处理肾蒂，然后再行分离，以防操作中挤压肾脏，促使瘤细胞进入血液循环，发生远处转移。

2.在分离肿瘤时，禁忌手法粗暴、用力挤压肿瘤，或剥离时撕破肿瘤包膜，使肿瘤细胞外溢，造成瘤细胞种植。如术中发生上述情况，应在清理肿瘤组织后，立即用大量生理盐水冲洗手术野，以减少局部播散的机会。

3.巨大的肿瘤可能与腹腔内大血管粘连或浸润，分离时应小心谨慎，以免意外损伤大血管造成大量出血。

4.巨大的肿瘤往往侵犯周围重要器官，分离时应提高警惕，防止损伤。如右侧的肿瘤要防止损伤十二指肠降部及水平部、下腔静脉、肝脏及升结肠;左侧的肿瘤切除时应注意保护脾脏、胰腺体尾部、脾门血管、降结肠及其系膜。如实在分离困难时，为彻底切除肿瘤，可适当切除周围脏器的一部分或全部。但应全面衡量手术的后果，不要勉强。必要时宁可遗留部分肿瘤组织，做好标志，以便术后放射治疗。

5.术中应仔细检查腹主动脉周围肿大淋巴结，直至主动脉分叉以下以及腹腔内其他可疑转移的肿大淋巴结，尽量争取予以切除。

6.做腹部斜切口时，注意保护胸膜，防止撕破。如已撕破者，应立即修补，修补最后一针之前通过气管内插管加压给氧，将肺扩张，使胸腔保持正压，立即修补最后一针，以免发生气胸。必要时放置胸腔闭式引流管。