1. 适应症

经胸廓内胸膜外病灶清除术途径适用于任何部位的胸椎结核。倘若是第2胸椎结核可切除第2肋骨，把胸膜从其顶部推向外下方，即可获得满意的显露。对胸腰段结核，可切开膈肌附丽点，再把膈肌推向前方，以显露下胸椎和上腰椎病灶，并具有不进入胸腔，可避免开胸所引起的呼吸功能紊乱等优点。

2. 禁忌症

1.身体其他部位有活动性结核病灶，如浸润型肺结核、结核性脑膜炎等，应视为手术禁忌。但经治疗痊愈或稳定者，仍可考虑手术治疗。

2.经链霉素等抗结核药物治疗后，全身中毒症状无改善者。

3.全身情况不佳或婴幼儿、老年人、难以耐受手术者，应暂缓手术，换用他法治疗。

3. 术前准备

术前系统抗结核药物治疗2～3周，以减少或防止术中结核扩散。

4. 手术步骤

1.切口

对上段胸椎结核，切口起自肩胛冈水平，沿肩胛骨内侧缘和棘突之间向远端延长，至肩胛骨下角呈弧形转向前下方，止于胸侧壁的腋前线处。若为低位胸椎结核，应将切口适当下移。

2.显露病变椎体

沿切口线切开皮肤和深筋膜，找到由斜方肌、背阔肌和大菱形肌组成的肩胛三角区，钝性分离斜方肌和背阔肌深面，再沿皮肤切口方向切断上述两肌和菱形肌，并注意止血。把切断的肌肉拉向两侧，即可显露肋骨。根据病变部位，切开相应的肋骨骨膜并骨膜下剥离，再将所需切除的肋骨，从肋骨角至腋中线一段肋骨切断、移除。继之，于肋骨床上小心切开肋骨骨膜，切勿切破胸膜，仔细做胸膜外钝性分离，使壁层胸膜从胸廓上剥离下来，并逐渐扩大胸膜剥离范围，至少包括上下各2～3根肋骨，内侧超过脊椎中线。

3.清除病灶

当完成胸壁壁层胸膜的剥离后，牵开胸壁即可显露脓肿壁。先行穿刺吸脓定位，再用盐水纱布保护切口周围组织。接着，纵行切开脓肿壁，吸出脓液并扩大切口，充分显露病变椎体。通过脓肿腔，用刮匙彻底清除死骨和坏死组织，并用盐水反复冲洗脓腔。

如须一期植骨融合者，用窄骨刀于病变及相邻椎体的外侧开槽。然后，术者更换手套，用未被污染的手术器械切取髂骨块，其大小视骨槽的形状而定。将取下的髂骨块紧密地嵌入椎体骨槽中。最后，于病灶放入适量的抗结核药物及抗生素，仔细缝合脓肿壁，并分层缝合胸壁切口。

5. 术后护理

经胸廓内胸膜外病灶清除术术后做如下处理：

1.术后卧床休息，观察病儿呼吸情况。对疑有气胸或血气胸者，立即床旁拍片。积气较多者应胸腔穿刺抽气。

2.病儿卧石膏床或木板床3～6个月，定期摄X线片，了解病变愈合情况。

3.继续全身支持和抗结核药物治疗。

6. 注意事项

1.在进行胸膜剥离时，尤其是病变区胸膜常常有粘连，剥离时要格外细致，避免撕破。一旦不慎撕破胸膜，应立即缝合。

2.经过脓肿腔清除椎体的结核病灶，一般比较安全，应利用椎体病灶通向脓腔的窦道，用刮匙清除死骨、坏死的椎间盘及肉芽组织。强调动作轻柔，沿窦道逐渐深入，切忌用力过大和刮匙进入病灶太深，防止损伤脊髓。