1. 适应症

肾母细胞瘤一经确诊，均应考虑手术治疗。欧洲ISPO(International Society of Pediatric Oncology)强调对大于6个月的肾母细胞瘤病儿术前化疗4～8周，而不必等待病理组织学结果，而NWTS则认为无病理组织切片证实的肾母细胞瘤术前化疗会影响切除标本的组织分型，影响间变型病例的检出率，还可能使某些双侧肾母细胞瘤误诊。故主张在组织学诊断基础上，只对巨大肿瘤进行术前化疗，以增加切除率。

双肾母细胞瘤其中50%预后差的组织结构只在一侧，故如一侧肿瘤巨大、对侧肿瘤较小时，可行巨大瘤肾切除，对侧行半肾切除。

肾母细胞瘤合并其他脏器转移时，如一般情况可以耐受手术，仍应争取行瘤肾切除，然后再放疗和化学治疗。

2. 禁忌症

肾母细胞瘤广泛转移，病儿出现恶液质，此时肿瘤已届晚期，手术治疗不能延长病儿生命时，则不应手术治疗，而应在支持疗法的同时采用放射治疗及化疗。若肿瘤巨大，已侵犯周围重要脏器，手术切除可能发生危险时，应在化疗或放疗后争取手术。

3. 术前准备

术前了解病儿心肺功能，检查有无转移，制定全面治疗计划。肾母细胞瘤生长迅速且易于发生转移，故手术前准备不宜过长。

术前应做静脉肾盂造影及CT检查，了解对侧肾脏的功能。伴有贫血或一般情况恶化的病儿可先输血，巨大肿瘤可先做化学治疗或放射治疗。因肿瘤较大，术前难以准确估计，术中剥离肿瘤手术创面较大，故须备血600～1000ml。如肿瘤过大，术前开放一条静脉通道，必要时静脉切开。

有人主张术前1天开始应用放线菌素D。

4. 手术步骤

1.切口，取上腹部横切口。

2.进入腹腔后，应仔细探查肿瘤侧肾脏，确定肿瘤侵犯周围脏器的情况，估计手术的范围。同时探查肝脏、对侧肾脏有无转移，腹主动脉周围有无肿大淋巴结。根据肿瘤所在的侧别，采取不同的方法切除肿瘤。如肿瘤在右侧时，则切开升结肠外侧腹膜;在左侧时，则切开降结肠外侧腹膜，沿结肠后面进行游离，彻底显露肾周围脂肪囊及其包裹的肾脏，在内侧打开肾周围筋膜前层，显露肾蒂，首先结扎肾静脉，以防操作中挤压肾脏，加速瘤细胞经血液转移。

3.钝性分离肾门附近的脂肪组织，分离肾动静脉，仔细探查肾静脉内有无瘤栓。如无瘤栓时，以两把肾蒂钳钳夹动静脉之近心端，远端再夹一把中弯血管钳，然后在肾蒂钳与血管钳之间切断。动静脉分别或一并以4号丝线结扎及贯穿缝合各一道。输尿管应尽量向远端游离后在低位予以切断结扎。

4.继续游离肿瘤，明确肿瘤与周围器官及组织的关系。妥善保护十二指肠(右侧)，脾门及胰尾(左侧)。如肿瘤位于肾上极，肾上腺也应同时予以切除。肿瘤与腹膜粘连时，应切除之。如肿瘤与脾脏、胰尾、膈肌或结肠紧密粘连，且证明已有肿瘤侵犯时，也应同时予以切除。

如肿瘤与腹主动脉或下腔静脉紧密粘连而无法分离时，最常见的方法是保留腹部大血管的完整性，最低限度地保留一部分肿瘤包膜或瘤组织，局部用银夹作标志，为术后放疗定位。在瘤肾切除同时应将肾周围筋膜、肾脂肪囊一并切除。摘除肿瘤后的残腔应仔细止血，如渗血较多，可置烟卷引流。

5.将结肠复位，缝合侧腹膜，逐层关腹。

5. 并发症

1.肿瘤巨大时，因与周围大血管发生粘连或浸润，分离时可能造成致命的大出血。

2.巨大的肾母细胞瘤可能与周围重要脏器发生粘连，在分离肿瘤过程中易于损伤脏器。由于肿瘤的压迫，周围器官可能已发生移位，术中应仔细辨认，防止误伤，如误伤十二指肠，修补术后可能发生十二指肠瘘而危及生命。

3.术中切口显露不佳或操作粗暴或肿瘤组织广泛坏死、液化行将破裂时，可能发生肿瘤破裂而加重局部的播散。

6. 术后护理

经腹肾切除术术后做如下处理：

1.常规禁食，胃肠减压，静脉输液，待肠功能恢复后再予以进食。

2.因术中创伤较大，创面渗血较多时，应适当输血。

3.伤口引流物可于24～48h后拔除，胸腔闭式引流管也可在48h后拔除。

4.术后放疗及化疗 肾母细胞瘤不能单靠手术切除治疗，有作者收集各种方法治疗的肾母细胞瘤3879例，若仅用手术切除瘤肾，术后2年生存率仅为12.5%～20.9%，故术后必须根据肿瘤的组织学特点及肿瘤的临床分期来全面制定化疗及放疗计划，以增加生存率及治愈率。

7. 注意事项

1.无论经何种切口，当显露肾周围脂肪囊后，应先打开肾周围筋膜外层，处理肾蒂，然后再行分离，以防操作中挤压肾脏，促使瘤细胞进入血液循环，发生远处转移。

2.在分离肿瘤时，禁忌手法粗暴、用力挤压肿瘤，或剥离时撕破肿瘤包膜，使肿瘤细胞外溢，造成瘤细胞种植。如术中发生上述情况，应在清理肿瘤组织后，立即用大量生理盐水冲洗手术野，以减少局部播散的机会。

3.巨大的肿瘤可能与腹腔内大血管粘连或浸润，分离时应小心谨慎，以免意外损伤大血管造成大量出血。

4.巨大的肿瘤往往侵犯周围重要器官，分离时应提高警惕，防止损伤。如右侧的肿瘤要防止损伤十二指肠降部及水平部、下腔静脉、肝脏及升结肠;左侧的肿瘤切除时应注意保护脾脏、胰腺体尾部、脾门血管、降结肠及其系膜。如实在分离困难时，为彻底切除肿瘤，可适当切除周围脏器的一部分或全部。但应全面衡量手术的后果，不要勉强。必要时宁可遗留部分肿瘤组织，做好标志，以便术后放射治疗。

5.术中应仔细检查腹主动脉周围肿大淋巴结，直至主动脉分叉以下以及腹腔内其他可疑转移的肿大淋巴结，尽量争取予以切除。