1. 适应症

肩胛皮瓣游离移植颊再造术适用于：

1.病人全身情况良好，能承受此手术。

2.术者具备熟练的显微外科血管吻合技术。

3.该皮瓣供区较隐蔽，供区创面可直接关闭，不牺牲主要血管，皮瓣面积大，适用于颊部大范围缺损的修复。也适用于面颈缺损的修复。

2. 禁忌症

1.病人身体条件差，特别是心脏功能差者慎用。

2.肥胖病人切取此皮瓣较厚，修复颊部术后显臃肿，此种病人最好不用此瓣。

3.该皮瓣血管蒂长度有限，修复上颊部缺损不适用。

3. 术前准备

1.手术显微镜及显微外科血管吻合器械，手术器械分两台准备。

2.术前口腔洁治。

3.配新鲜血液900～1200ml，5%低分子右旋糖酐500ml。

4.术前用超声多普勒仪探测旋肩胛动脉并标记。

5.术前1d晚睡前清洁灌肠。

6.术日晨放置导尿管。

7.供区、受区手术部位皮肤准备及术前用药等与一般手术要求相同。

4. 手术步骤

手术分两台依次进行。以下颊部鳞癌侵及下颌前庭为例。

1.病灶切除

①切口设计：下唇正中至颌下、颈部设计切口，亚甲蓝画线。

②病灶切除：常规颈淋巴清扫，保留面动脉及颈外静脉以备吻合。沿切口设计线切开正中下唇与颌下切口相接，分离唇、舌侧牙龈黏骨膜瓣，在肿瘤边缘外1.5cm正常黏膜处切口，切除颊黏膜及肌层病灶。结扎腮腺导管。常规行下颌骨方块切骨，冲洗、止血。

2.肩胛皮瓣切取

①切口设计：病灶区手术结束，将病人改为俯卧位，切取肩胛皮瓣。首先标志出肩胛冈、肩胛下角及肩胛骨外侧缘等标志。旋肩胛动脉由三边孔穿出处的体表投影点是在肩胛冈至肩胛角间距的上2/5与下3/5相交水平线与肩胛骨外缘相交处。根据颊缺损范围和形状，肩胛皮瓣上可抵肩胛冈，下到肩胛下角上2.0cm，内界至棘突旁2.0cm，外界至腋后皱襞。但必须将三边孔包括在皮瓣内。

②皮瓣切取：沿皮瓣外侧缘及附加切口，切开皮肤、皮下组织直至深筋膜，暴露三角肌并向上牵开，暴露三边孔，向内上牵开小圆肌，显露旋肩胛动、静脉，解剖游离血管蒂长约5.0cm，再沿皮瓣画线，切开皮肤、皮下组织至深筋膜与肌膜之间锐性分离，翻起皮瓣，止血、断蒂。

③肩胛供区创面缝合，沿创缘皮下潜行分离，拉拢缝合及减张缝合。

3.皮瓣移植颊重建术

①吻合血管：供区创面关闭后，将病人改为仰卧位。将已游离的皮瓣移植于口内颊缺损区，缝合固定数针。在手术显微镜下，用9-0无创缝线，面动脉与旋肩胛动脉、颈外静脉与旋肩胛静脉分别行端端吻合。

②颊重建：将皮瓣皮肤边缘与颊缺损黏膜创缘及下颌舌侧牙龈创缘，用1-0缝线，间断缝合。下唇瓣及颌下、颈部创面依次缝合

4.放置负压引流管

颈部切口前、后侧分别放置负压引流管，颈前一条负压引流管可延伸至皮瓣下。

5. 并发症

1.术中受压及皮瓣创面止血不彻底，术后血肿形成。

2.吻合之血管痉挛，血管蒂扭曲，吻合口漏血及血栓形成等。

3.术后伤口感染，因该手术穿通口腔、时间长，术中多次改变病人体位等均可引起伤口感染，导致皮瓣创缘裂开、部分坏死，甚至全部坏死。

6. 术后护理

肩胛皮瓣游离移植颊再造术术后做如下处理：

1.限制病人头颈部活动，防止牵拉、压迫血管蒂。术后定时观察皮瓣血运情况，并作记录。

2.保持室温在25～30℃之间。

3.口腔清洁3/d，连续5d。术后禁食3～5d。必要时健侧牙放置咬合垫，以防皮瓣受压。

4.全身应用抗生素，必要时可用抗血管痉挛及抗凝药。

5.负压引流管保持通畅，防止脱落、漏气及倒流。

6.术后第1次大便需行灌肠。

7.术后4d拔除负压引流管。口外伤口7d拆线，口内伤口9d拆线。背部伤口9d拆线，减张缝线13～15d拆除。

7. 注意事项

1.颊、颈部创面彻底止血。

2.翻起皮瓣外侧缘后，向上牵开三角肌，暴露三边孔，分别向上、下及外侧拉开小圆肌、大圆肌及肱三头肌长头，扩大暴露三边孔，游离解剖旋肩胛动、静脉，以便延长血管蒂。

3.切取皮瓣时，注意结扎切断肩胛上动脉到皮瓣的交通支，以防术后皮瓣出血。

4.断蒂前辨认并标记旋肩胛动、静脉，以防错位吻合。

5.吻合血管必须按血管吻合常规，细致、准确、可靠。

6.术中改变病人体位时，注意勿污染供、受区伤口。