1. 适应症

适用于Ⅰ、Ⅱ期乳癌。

2. 禁忌症

有以下情况之一，不适合手术治疗：

1、乳房及其周围皮肤有广泛水肿，其范围超过乳房面积的一半以上。

2、肿块与胸壁固定。

3、腋下淋巴结显著肿大，且已与深部组织紧密粘连，或患侧上肢水肿或肩部酸痛。

4、乳房及其周围皮肤有卫星结节。

5、锁骨上淋巴结转移。

6、炎性乳腺癌。

7、已有远处转移。

3. 术前准备

手术野准备的范围是同侧胸前和锁骨上区和腋窝。剃尽腋毛。结核性病变者，术前应行抗结核治疗。

4. 手术步骤

手术切口及皮瓣游离范围与乳癌根治术相同。从乳房上方延及胸骨旁，腹直肌上端，乳房外侧缘腋窝用电刀沿胸大肌筋膜，将整块乳房和脂肪组织切除。将大血管结扎止血，小出血点用电凝止血。然后剪开腋筋膜并分离该处胸大肌缘到腋顶部，将胸大肌和胸小肌向内上方拉开。显露腋窝，用锐剪刀从腋顶部开始，沿着腋静脉小心细致地向下分离脂肪组织和淋巴结。注意保护腋静脉、胸长神经和胸背神经。最后清除中央淋巴结、腋静脉淋巴结胸大肌内侧淋巴结和肩胛下淋巴结。如果触及锁骨下可疑转移淋巴结，应同时切断胸大、小肌，使其翻转向下，细致小心分离锁骨下淋巴结和脂肪组织，操作与乳癌根治术相同。然后冲洗，吻合胸大肌。胸小肌不需吻合。放好引流，加压包扎伤口。如果锁肌下无可疑转移淋巴结，则勿需切断胸大、小肌。

5. 并发症

1.气胸：多因处理肋间穿动脉时止血钳尖不慎穿破胸膜而引起。气胸常为单侧，确诊后如肺萎缩较多，可作胸腔穿刺抽气，少量气胸可自行吸收。

2.感染：乳癌根治术后，一旦感染，常较严重，这是因为手术时间长，皮瓣较薄，血运较差，腋窝淋巴结又被切除的缘故。故术后应常规加用抗生素预防。如发现皮瓣坏死，宜早期切除，必要时植皮。

3.腋窝挛缩：感染、切口裂开和不合理的切口均可导致腋窝皮肤挛缩。挛缩轻时，可作“Z”形放置皮瓣修复;重时，可以切除疤痕，作中厚皮片修复。

4.上臂活动受限：切除胸大肌、胸小肌后会影响上臂活动，但如果术后5日开始锻炼，可以防止上臂活动受限。方法有：①上臂前后活动，并少许抬高，伸向头部。②逐渐加大向上的伸殿弧度。如这样坚持活动，在出院前即能基本自己梳头发和上下抬臂自如活动。

5.上肢水肿处理：病侧上肢水肿是较常见的并发症，肥胖妇女更为常见。

(1)种类：暂时性水肿，常因手术破坏大片软组织所致。可用弹力绷带包扎或加强锻炼活动。持久性(继发性)水肿，发生率占10%，可持续数月或数年，如术中发现腋窝淋巴结有转移或术后加用放射治疗，则更易发生。究其原因，一种是血栓性静脉炎，可在术后3日起用预防性抗凝疗法治疗，一种是静脉返流受阻，压力增高，抬高患肢可减轻症状。一种是淋巴返流受阻与手术解剖、感染、腋窝积液、放射治疗反应有关，较难处理。

(2)预防：术中注意仔细解剖腋窝，保护皮肤，防止切口感染，避免腋窝积液，放射治疗时防止发生皮肤炎，禁止患侧上肢输血，输液，术后适当锻炼活动。其中重要的是防止切口感染。

(3)治疗：轻型病人，可行向心性按摩，每日1～2小时。严重病人，可大量切除上肢的皮下脂肪组织，再用弹力绷带加压包扎，但这种方法破坏性较大。肥胖病人可用低盐食，并服适量利尿剂。各种理疗效果均欠理想。

6. 术后饮食

癌症患者的身体都很虚弱，因此给身体补充营养是最主要的，否则治疗的效果也会受影响，合理科学的饮食是每一个患者都需要的，平时多进食些高蛋白、高纤维素的营养食物，对提升患者的体质和治疗效果是大有裨益的。

7. 术后护理

1.一般处理：①术后取平卧位。伤口和腋窝处放置小沙袋压迫24小时。②病侧上肢抬高或固定于胸壁5～7日，防止活动，撕脱皮瓣(腕、肘关节允许活动)。③根据腋窝内积液情况，在术后3～4日拔除引流。如积液过多，可穿刺抽液。引流管拔出后，仍须加压包扎，消灭死腔。

2.放射治疗和化学药物治疗：对消灭残留癌细胞大有好处。化学药物可用噻替哌静脉注射，每日10mg，一个疗程总量为200mg，如用氟脲嘧啶静脉注射，每日500mg，隔日1次，一个疗程共用10g。还可用环磷酰胺、自力霉素、秋水仙碱等药物治疗。

8. 注意事项

1.切口要适当，应根据肿瘤大小而定，勿切得太少，否则术后肿瘤局部易复发。同时必须注意切口上端不得延至腋窝顶部，否则将在腋窝形成垂直疤痕组织，影响上臂功能活动。

2.腋窝解剖要细致，要尽量清除静脉下方的脂肪、结缔组织和淋巴结，但不需向上解剖腋动脉和臂丛神经，因为这样会造成术后臂丛神经痛。

解剖腋静脉必须细致耐心，防止损伤大血管，一旦撕裂腋静脉，应尽量用细丝线缝合修复，不要结扎，以免加重上臂水肿。如腋动脉发生破裂，应即用两把动脉夹，将破裂动脉远、近端分别夹住，控制失血，再用细丝线缝合修复。

胸背神经沿着腋静脉向外下方走行，常与肩胛下血管伴行，应避免损伤，以防影响上臂外展和内旋功能。胸长神经自腋窝尖沿前锯肌浅面下行，误切易发生翼状肩。

3.穿动脉要结扎牢靠，当切除胸大、小肌时，必然要切断自肋间穿出的胸廓内动脉分支，应以止血钳平行胸壁钳夹后结扎、止血。如果滑脱，血管缩入肋间肌时，应分离肋间肌，缝扎止血。如仍不能控制出血，则只得缝扎上、下两端胸廓内动脉。操作时勿损伤胸膜。

4.缝合切口要避免张力。缝前先检查皮瓣边缘的血运，如太薄或血运不佳，应再发除一部分，然后拉拢双侧皮瓣加以缝合。加压包扎为的是防止造成死腔、渗血、渗液、增加切口感染机会。