1. 适应症

1、CT和(或)MRI提示颅前窝底骨折累及视神经管，致视神经因骨折片或出血而受压，或肿大变形者。

2、伤后患眼仍有光感，GCS计分>12分，年龄较轻，非手术疗法效果不佳者。

3、伤后视力障碍，呈进行性发展者。

4、眶上壁大面积塌陷引起视力障碍者。

5、伤后虽然患眼完全失明，但经激素及血管扩张剂治疗后，有光感恢复者。

6、脑伤较重，并有视神经损伤，可在额部开颅术治疗脑伤或清除血肿的同时，在不影响脑伤治疗的前提下顺便行视神经管减压术。

手术时机的选择越早越好，最好在伤后1周之内，最迟不超过2～3周。

2. 禁忌症

1、伤后立即失明，通过瞳孔反应、VEP检查，确认已完全失明，且非手术疗法无效者。

2、除视神经损伤外，脑伤较重，GCS低于12分，应先行抢救生命，以后再考虑是否行视神经管开放减压术。

3、高龄患者，虽未完全失明，但估计术后视力已无法恢复希望，或有其他严重慢性病者。

3. 术前准备

1、皮肤准备，手术前1天先用肥皂及水洗净头部，手术当日晨剃光头发。

2、手术当日晨禁食。可在手术前日晚灌肠，但有颅内压增高时，应免去灌肠，以免引起病情突然恶化。

3、术前晚可给苯巴比妥0.1g口服，以保证安静休息。术前1h再给苯巴比妥0.1g，阿托品0.4mg或东莨菪碱0.3mg肌注。

4. 手术步骤

1、头皮切口

多采用前额部发际内冠状切口，亦可采用额颞部单侧切口。皮瓣前翻达眶上缘。

2、骨瓣形成

做单侧(患侧)额部的骨瓣。骨瓣下缘靠近眉弓，便于上抬额叶，但要避免打开额窦;若额窦不慎被打开，则应常规处理，以免术后并发脑脊液漏。

3、切开硬脑膜

硬脑膜切口平行于眶上缘，切口的内侧端与外侧端再向上下方向剪开两个辅助切口，形成“H”形硬脑膜瓣，切口下方的硬脑膜瓣缝吊在骨膜上。

4、显露颅前窝底

用脑压板轻抬额叶底面，在外侧撕开外侧裂表面的蛛网膜，吸出脑脊液，逐渐深入，切不可操之过急，等待吸出足够的脑脊液使脑自动退缩，直到显露出手术侧的视神经和前床突。在此过程中要尽力保护好嗅神经，如嫌其妨碍操作或显露不够充分，亦可将患侧嗅神经切断。用棉片保护好额叶眶面，并用蛇形牵开器将其固定，使颅前窝底面充分暴露在术野之中。

5、切除视神经管上壁

将视神经管上壁的硬脑膜沿视神经走行的方向切开，并在视神经管内口的上面做一辅助横切口，将硬脑膜左右剥离，露出视神经管上壁的骨质，用高速磨钻磨除管的上壁，充分露出视神经鞘。

6、切开视神经鞘

根据视神经损伤情况，可仅将使神经管内口处呈镰状的硬脑膜反折处切开减压，如减压不够充分，亦可将视神经鞘全部切开减压。

7、关颅

经生理盐水冲洗术野，仔细观察，止血彻底后，严密缝合硬脑膜，复位骨瓣，缝合头皮。

5. 并发症

1、上抬额叶显露颅前窝底时，如额叶挫裂伤较重，术后并发脑内血肿，需二次手术清除。

2、由于术中鼻旁窦的开放，未能很好处理，术后可并发脑脊液鼻漏。

其他与一般开颅术后常见的并发症相同。

6. 术后护理

开颅术后有条件时，应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温变化，根据病情需要每15min～1h测量观察1次，并认真记录。若意识逐步清醒，表示病情好转;如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化，常表示颅内有并发症，特别是颅内出血，必要时应做CT扫描，一旦证实，应及时送手术室，清除血肿，彻底止血。有严重脑水肿者，则应加强脱水治疗。开颅术中出血较多者，术后应注意补充血容量，维持正常血压。但输血、补液不宜过多过快，以免加重脑水肿。呼吸道应保持通畅。术后应给予吸氧。

麻醉未清醒前应仰卧或侧卧。清醒后应予床头抬高20°～30°，以利于头部血液回流，减轻水肿反应。为防止坠积性肺炎和褥疮，应定时翻身。

手术切口有引流者，术后24～48h内应严密观察引流量，敷料湿时应及时更换。拔除引流后，无菌切口一般无需再换药，直至拆线。但有感染征象或已感染切口，或有渗漏者应及时更换敷料。

术后24～48h一般不予饮食，以免呕吐。频繁呕吐可增加颅压，为术后一大禁忌。吞咽障碍病人，食物易误吸入气管，引起窒息或吸入性肺炎，必须在完全清醒后，试行少量进食，证明无问题时方可进食。

7. 注意事项

1、上抬额叶时，必须缓慢进行，如操之过急，不等足够量的脑脊液流出即强行上抬，可致额叶损伤，术后易形成脑内血肿。

2、术中如额窦或筛窦已被开放，除按常规处理窦内粘膜外，必须严密缝合颅底硬脑膜，以防术后发生脑脊液鼻漏。

3、用高速颅钻磨除视神经管的上壁和侧壁时，应先将硬脑膜从颅骨上完全游离后再轻柔磨除骨质，保护好视神经，勿使其再遭医源性损伤。

4、切开视神经鞘时，应在手术显微镜下，根据视神经上血管分布的解剖关系，纵行或螺旋形切开部分或整个视神经鞘。