1. 适应症

凡提上睑肌肌力在4mm以上的先天性、老年性、外伤性或其他类型的上睑下垂。

2. 禁忌症

提上睑肌肌力较差者。

3. 术前准备

1.缩短量的计算 不能机械地根据下垂量来计算缩短量。因下垂量相同而肌力不同者，行同样的缩短量后，肌力弱的提高上睑的程度就不如肌力强的。所以缩短量的确定，主要决定于肌力强弱。

(1)提上睑肌肌力良好的缩短量少些，反之缩短量要多些。

(2)上睑下垂的类型：先天性者缩短量要多些，老年性的应少得多，外伤性介于先天性和老年性之间，应接近于先天性的。

(3)下垂程度：下垂越重，缩短量越多，下垂越轻，缩短量也就越少。

(4)提上睑肌的弹性：术中切断外角、内角后，如发现提上睑肌弹性很好或较好，说明上睑下垂部分是由外角、内角过于紧张限制了上睑活动造成的。此时，可较预期的缩短量减少1mm。

(5)要求矫正的程度：进行性眼外肌麻痹者，如矫正至正常人高度，则容易产生暴露性角膜炎。无Bell现象或上睑迟滞者，矫正也应保守些。

一般每矫正1mm下垂量，需缩短4～6mm。先天性上睑下垂肌力在4mm者，需缩短20～24mm;肌力为5～7mm者，缩短14～18mm;肌力为8mm以上者，缩短10～12mm。

老年性上睑下垂，缩短量不应超过10mm，而先天性者不应低于10mm。

提上睑肌缩短术和利用额肌悬吊术不同，因后者的肌力都在3mm以下，术后随时间推移，上睑位置逐渐下降。而提上睑肌缩短术是按不同的肌力为缩短度的准则的，术后上睑位置可继续提高、不变或下降。

Berke提出，单眼先天性上睑下垂，不同的肌力者，手术矫正上睑高度不同。

以下介绍经皮肤的提上睑肌缩短术。

此法暴露解剖标志清楚，缩短量易调整，术时发现睑缘切迹、内翻或睑缘弧度不佳，处理都较方便，这种术式是目前最常用的一种。

2.术前检查 除手术前常规全身检查外，眼局部检查包括下述各项：

(1)视力(矫正视力)与屈光情况：虽然上睑下垂本身很少产生弱视，但往往伴有眼外肌的不平衡或眼球发育异常而可能产生弱视，因此对每个合作的儿童均应做视力及屈光测定。

(2)下垂程度：包括测量睑裂高度、上睑遮盖角膜的量、眉睑距及提上睑肌肌力。

①测量睑裂：一手拇指压迫病人的眉弓，另一手拿尺置于病人眼前，让病人向前、向上及向下看，分别测量睑裂高度，并两侧对比。

②测量上睑遮盖角膜的量：测时避免仰视或使用额肌。正常平视时，上睑缘遮盖上方角膜2mm，如果遮盖6mm，则其下垂量为4mm。依测量结果上睑下垂分：轻度(1～2mm)、中度(3mm)和重度下垂(4mm或4mm以上)三种。

③测量眉睑距：平视时测眉毛下缘距上睑缘的距离正常人为18.09±1.95mm。

④测量提上睑肌肌力：让病人平视前方，检者用拇指水平向后压迫眉弓，使额肌与上睑的联系中断，嘱病人尽力向下注视，此时量尺零点平上睑缘中央，然后嘱病人尽力向上注视，此运动幅度即为提上睑肌肌力。它包含Müller肌的作用和眼球上转带动上睑的作用0～2mm。正常人不使用额肌情况下，上睑运动幅度即提上睑肌活动幅度均值为13.37±2.55mm。提上睑肌肌力一般分三级，良好者上睑运动幅度为8mm，中等为4～7mm，弱者为0～3mm。

(3)上直肌及其他外眼肌的功能：提起双眼上睑，让病人双眼向各方向运动，双眼互相比较，以观察外眼肌与上直肌的功能。如有上直肌麻痹或不全麻痹，以至Bell现象消失，则不宜先做上睑下垂的矫正，应先针对上直肌或眼外肌的功能异常进行治疗。

(4)眼外肌平衡测定：提起双眼上睑，让眼球向各方向运动，观察是否协调一致，有无斜视和复视。

(5)让病人做咀嚼运动：排除Marcus Gunn现象。

(6)眼睑及眼裂外形：上睑皱襞的正常位置在内、外眦部距睑缘2～3mm，中央部约距睑缘3～4mm。老年人略低。手术时应注意上睑皱襞的位置，并注意双侧对称。

(7)睑板宽度测量：特别是曾做过手术的病例，应翻转眼睑以测量睑缘至睑板上缘的高度。

(8)有无上睑迟滞现象：上睑迟滞是指眼球向下注视时，上睑不能随眼球下转而下移。

(9)其他检查：

①新斯的明试验：排除重症肌无力症。

②肾上腺素和可卡因棉片试验：如睑裂开大为阳性，可以排除交感神经性下垂。

③角膜感觉试验：查角膜有无其他不健康情况。

④Müller肌功能试验：用10%去氧肾上腺肾上腺肾上腺素点上穹隆，上睑能提高，说明Müller肌有功能。

(10)术前面部正面拍照，备术时参考。

4. 手术步骤

1.以亚甲蓝画出术眼的上睑皱襞，术眼的上睑皱襞应与对侧健眼的上睑皱襞的弧度、距睑缘的距离一致。若对侧健眼无上睑皱襞，应同时做与术眼一致的上睑皱襞成形术。

2.在睑缘中外1/3和中内1/3交界处用1-0缝线各做一牵引缝线。翻转上睑，暴露上穹隆结膜。

3.穹隆部结膜下注射2%利多卡因0.5ml，一方面起麻醉作用，另方面使Mü-ller肌与穹隆部结膜分离。注射时进针要浅。

4.在内、外侧穹隆部结膜各做一个长5mm的纵行切口，用钝头剪刀伸入结膜下，将穹隆部结膜与Müller肌分离，置入橡皮带，至内侧结膜切口穿出。

5.眼睑复位，在皮肤亚甲蓝画线处(距睑缘3～5mm)切开皮肤、皮下组织深达睑板，用剪刀在睑板上分离眼轮匝肌，至暴露睑板全长及其前面附着的提上睑肌腱膜。

6.在睑板上缘上方近外眦部纵行剪开腱膜。

7.用肌肉镊夹住Müller肌和提上睑肌腱膜和眶隔，并将肌肉锁住。

8.在睑板上缘与肌肉镊之间切断眶隔、提上睑肌腱膜与Müller肌，将暴露的橡皮带抽出之。

9.在腱膜前及Müller肌下面继续向上分离，剪断外角和内角。

10.在腱膜前向上分离暴露Whitnall韧带，将腱膜与该韧带分离。将肌肉镊向下牵引，测试肌肉弹性。在提上睑肌剪断线之上2mm，做3根缝线各自结扎，沿预定提上睑肌剪断线以直剪刀剪断。

11.将3根提上睑肌褥式缝线(已结扎)分别缝于睑板上，收紧缝线打活结，观察上睑的高度和弧度并调整，满意后将提上睑肌结扎固定于睑板上。

12.皮肤切口的下唇剪去一细条轮匝肌，切口的上唇剪去一条多余的皮肤。

13.缝合皮肤的缝线均应经睑板，以便形成上睑皱襞。

14.如穹隆部结膜脱垂明显，用3-0丝线从穹隆结膜进针，穿出于上睑皮肤，做3对褥式缝合。若睑裂闭合不全，用0号线于近下睑缘处做Frost缝线，以闭合睑裂并用胶布将缝线固定于额部。结膜囊涂抗生素眼膏单眼包扎。

5. 术后护理

1、每日换药，注意观察角膜情况。

2、3d后拆除下睑牵引缝线。

3、5～7d拆除皮肤缝线。

6. 注意事项

1、穹隆部注射麻药时，注意不要深，以免将麻药注至Müller肌内。

2、术前应根据病人年龄、提上睑肌肌力、下垂量等估计切除肌肉量，术中注意提上睑肌厚薄、弹性等作为主要切除依据。

本手术既是提上睑肌切除术也是提上睑肌徙前术。