1. 适应症

广泛性全子宫切除术：

1、适用于宫颈癌Ⅰb～Ⅱa期(包括合并妊娠或产后)。

2、Ⅰa期中有脉管浸润及融合性浸润者。

次全子宫切除术：

1、子宫肌瘤或其他子宫良性疾病如功能性子宫出血、子宫腺肌瘤(病)等，需要切除子宫而子宫颈正常的年轻妇女，可保留子宫颈。

2、子宫颈无严重病变，而病人一般情况欠佳，或有全身性严重并发症，不能支持较复杂的全子宫切除手术者，或有广泛粘连，行全子宫手术有困难者。

2. 禁忌症

广泛性全子宫切除术

1、年龄在65岁以上，又有其他不良因素者。

2、体质虚弱或伴有心肺、肝、肾等脏器疾病者。

3、盆腔有炎症或子宫内膜异位症，且有广泛粘连者。

4、宫颈旁有明显浸润，或膀胱、直肠已有转移的Ⅱa期以上病人。

5、过分肥胖者。

次全子宫切除术

1、宫颈有严重病变，如非典型增生，重度糜烂或宫颈刮片细胞学检查有可疑者，不宜保留宫颈。

2、子宫肌瘤有恶变者。

3、子宫内膜有恶性病变者。

4、合并有附件恶性病变者。

5、急性盆腔炎症。

3. 术前准备

广泛性全子宫切除术

1、思想准备

手术者必须充分考虑手术步骤、术中可能发生的问题及解决的方法。还须进行认真的术前讨论，填写大手术申报单。并向病人及其家属分别介绍病情及手术情况，一方面调动病人积极性，主动配合治疗。另一方面向家属交待可能发生的后果，以取得理解及配合。

2、详细询问病史及检查

了解现在病史及过去病史，重要脏器有无疾病，有无出血倾向及炎症史。

常规检查患者心、肺、肝、肾等脏器功能，胸部X线摄片，心电图，B超，必要时做膀胱镜检查及静脉肾盂造影。如疑有转移，可进一步行CT检查。

3、手术前后合并症的处理

贫血应得到纠正，有出血倾向应得到有效的治疗，有感染病灶应得以控制，营养不良及代谢紊乱给予积极纠正，高血压病人的血压应得到适当控制，但不宜降得太低，对过分肥胖及老年体弱者，手术应特别细致，止血要确实，要预防感染。

4、手术前的准备

①饮食：术前3d开始少渣饮食，由半流质到流质，术前1d晚上应禁食。②灌肠：手术前夜作清洁灌肠。③阴道准备：术前3d用高锰酸钾溶液冲洗阴道，或用新洁尔灭擦洗阴道，每日1次。④睡眠：术前夜服安定。⑤皮肤准备：术前1d进行，病人先淋浴。腹部上至剑突，下至耻骨联合，外阴及大腿上1/3的范围内，肥皂水刷洗、剃毛，特别注意清洗脐孔内的污垢。⑥备血。⑦术前应用阿托品或东莨菪碱、鲁米那。

次全子宫切除术

1、同一般妇科腹部手术前准备。

2、宫颈刮片查癌细胞。

3、月经紊乱及年龄在50岁以下的病人，术前应做诊断性刮宫，全面了解子宫情况，除外内膜病变，以确定卵巢的去留。

4. 手术步骤

广泛性全子宫切除术

广泛性全子宫切除术的重要组成部分为清除淋巴结，近来都主张取卷地毯式的大块切除，包括淋巴结、淋巴管及周围的脂肪组织。为图解清楚，故仍以分解手术说明。

1、切口

一般均采用腹部纵切口，向脐左旁延长3～5cm，下达耻骨联合。依次切开腹壁各层，其下方的筋膜也必须切至耻骨，以利于扩大手术野，便于手术进行。也有人主张采取腹部横切口，但必须切断腹直肌，组织损伤大，且暴露手术野不及纵切口。腹腔打开后，先探查子宫活动度，两侧附件有无粘连及病变，宫旁组织、膀胱、直肠有无浸润、肥厚或粘连等;检查盆腔淋巴结、腹主动脉淋巴结，有无肿大及硬结;探查肝、胆囊、脾、肾、横膈及大网膜。若有广泛粘连或已有癌转移，估计手术切除困难，应停止手术，关闭腹腔，改为放射治疗。反之，则手术继续进行。

2、钳夹子宫两角部

用2把长弯血管钳分别夹两侧圆韧带、卵巢子宫韧带及输卵管，以牵拉子宫。将子宫轻轻提起，以大棉垫将肠管轻轻往上推送，使之完全离开手术野，安放自动拉钩，使手术野得以充分暴露。过去常规应用的双爪钳或单爪钳牵拉子宫，对恶性肿瘤病人忌用，主要考虑子宫体如有癌浸润，钳夹子宫必然促使癌细胞扩散，必须事先防范。

3、剪开骨盆漏斗韧带

从右侧开始，为避免损伤输尿管，必须查清输尿管跨越髂总动脉的位置，在其侧方提起后腹膜切开，先向上切3～4cm，再向下沿输尿管走行切开。此处腹膜薄，输尿管位置表浅，往往透过腹膜即能看到。不能确认者，可以器械轻轻刺激，可以看到输尿管蠕动。

4、夹住、切断、缝扎卵巢血管

由于后腹膜打开，易于识别呈束状的卵巢动、静脉，做钝性或锐性分离，充分暴露其走行方向，近盆壁处夹住、切断、缝合，做双重缝扎。也有人不主张打开后腹膜、游离卵巢血管，而采取直接钳夹、切断、缝合，则损伤输尿管的机会增加。

5、夹住、切断、缝扎右侧圆韧带

于右侧圆韧带中、外1/3交界处夹住、切断，7号丝线缝扎，远端留一长线头作牵引。并以同样方法处理左侧圆韧带。

6、剪开阔韧带前叶

沿骨盆漏韧带外侧剪开阔韧带前叶，直达左侧圆韧带断端。

7、剪开膀胱腹膜反折

从右侧圆韧带断端开始，向前下作弧形剪开，直达左侧圆韧带断端。

8、下推膀胱

推膀胱直达宫颈外口处，按解剖结构，膀胱宫颈之间有3个皱褶，可用手指作钝性分离，必要时用剪刀边分离边向下推。从中间开始，继之向左侧分离，最后推向右侧。如解剖层次清楚，则推膀胱容易，且无出血。如粘连甚紧，可作锐性切开，出血处结扎止血。由于宫颈及阴道两侧血管丰富，推膀胱时应顺血管走行向两侧横推为宜，以免损伤两侧静脉丛而渗血不止。膀胱推开后，可用盐水纱布压于此处。

9、暴露髂总动脉、输尿管

剪开的后腹膜用丝线缝合两侧边缘，或用小血管钳作牵引，充分暴露髂总动脉及其分叉部分。髂外动脉、髂内动脉在视野中均可见到，输尿管从髂总动脉前面越过，走向内侧。

10、暴露髂外动脉、生殖股神经

分离髂外动脉前的蜂窝组织，暴露髂外动脉、腰大肌及两者之间的生殖股神经，只要稍加注意，生殖股神经可免于损伤。

11、暴露髂外静脉、旋髂深静脉

分离髂血管前面的纤维脂肪块，在髂外动脉后面可见髂外静脉。向下分离至髂外动脉下方，可见旋髂深静脉。

12、清除髂总淋巴结

用拉钩在切口右上方拉开，即能暴露在髂总动脉前方及内侧的髂总淋巴结，清扫淋巴结时按解剖特点从外至内、由远而近，包围性地切除。淋巴结及脂肪分离以锐性分离好处较多，可准确切除有关组织及克服因钝性分离对周围组织的挤压所造成癌细胞扩散的缺点。切除淋巴组织时根据淋巴管走向，在淋巴管较少处切开，在较多处其上下端要结扎。按病理学研究，癌转移一般局限于髂总动脉下段，故从下段清除。注意保护输尿管。

13、结扎髂总静脉小分支

髂总静脉位于髂总动脉后面，在髂总动脉分叉处有一小静脉分支，必须夹住、切断、缝合，以免损伤出血，影响整个手术进行。

14、暴露髂外淋巴结

沿髂外动脉纵行剪开髂外动脉外鞘，自上而下清除血管周围的淋巴结及脂肪组织。注意不要损伤腰大肌内侧、距血管很近的生殖股神经。

15、清除腹股沟深淋巴结

在髂外血管的最下段内侧腹股沟韧带下方有较大的腹股沟深淋巴结，其下即为旋髂深静脉，在清除淋巴结时注意保护，防止损伤。由于该处淋巴管较粗，在清除淋巴结时，其远侧端用细丝线结扎，以减少术后淋巴囊肿形成。

16、清除髂内淋巴结

此组淋巴结小，沿髂内静脉走向，部位较深。将髂外静脉内侧的脂肪、淋巴结用止血钳或弯剪刀游离干净，再将脂肪、淋巴组织向外侧牵引，暴露髂内动脉，将其上方及外侧的脂肪、淋巴组织分离、清除。注意勿损附近的静脉。清除淋巴结、脂肪组织应尽量成块取出。至此，髂内、外血管之间的脂肪淋巴组织全部清除。

17、结扎髂外静脉小分支

在髂内、外血管间的脂肪、淋巴组织清除后，可见髂外静脉下段有一小分支，此时应予以结扎以防止出血，影响手术野。

18、暴露闭孔窝

将膀胱向内侧拉开，用小拉钩将髂外静脉向外侧轻轻牵拉，在髂内动脉的外侧继续用剪刀或用手指分离，直达闭孔窝。闭孔窝位于髂外静脉至盆壁之间。

19、分离闭孔淋巴结

用手指或弯血管钳分离闭孔窝内脂肪，显露闭孔淋巴结，在其后方即为闭孔神经，平行于左侧盆壁。用于分离的血管钳移动不宜粗暴，且不宜插得太深，防止损伤闭孔动、静脉，闭孔神经及盆底静脉丛。

20、清除闭孔淋巴结

由于闭孔淋巴结有时紧贴于闭孔血管和闭孔神经前，因此在清除淋巴结时，需特别小心，防止损伤血管与神经。闭孔窝深部小血管如有损伤，则渗血很多，必要时结扎止血或压迫止血。由于该处淋巴管较粗，在清除淋巴结时，应予以结扎。

21、分离子宫动脉

子宫动脉与膀胱上动脉均从髂内动脉后干分出，要结扎子宫动脉前必须对两者加以鉴别，防止误扎膀胱上动脉。子宫动脉分出后向下向内行，至宫颈内口处进入子宫;而膀胱上动脉在其外侧，一直走向膀胱。子宫动脉细长而卷曲明显，直径不超过2mm;而膀胱上动脉则比较挺直、无卷曲。将子宫动脉从髂内动脉分出游离，注意勿损伤子宫静脉。

22、钳夹子宫动脉

识别清楚子宫动脉后，离开髂内动脉1cm处，夹2把血管钳于子宫动脉上。一般情况下，子宫静脉不与之平行，但要认清输尿管，在输尿管外侧钳夹，相距几厘米。如果不将子宫动脉游离开，不在近髂内动脉处钳夹，而在输尿管前方钳夹，则很大可能损伤输尿管。

23、切断、结扎子宫动脉

切断子宫动脉后，远端双重结扎，近子宫端线头留长一线，以作牵引标志。

24、分离子宫静脉

识别子宫静脉不难，子宫静脉与子宫动脉有一定距离，在子宫动脉下方较深的部位进入髂内静脉，多在输尿管后方行走，临近子宫时呈锐角。因此，在分离子宫静脉时，要注意勿损伤输尿管及邻近血管。

25、钳夹、切断、结扎子宫静脉

结扎子宫静脉的目的，为以后分离输尿管隧道时适当控制出血创造条件。一般不与子宫动脉一齐结扎，一方面子宫动、静脉距离远，易损伤输尿管;另方面如一齐结扎，在以后操作过程中静脉易破裂而造成出血，增加手术困难。

26、游离膀胱上动脉

膀胱上动脉由髂内动脉分出，最终分布于膀胱表面，位于输尿管外侧，游离出来，免遭下一步手术时损伤。但也有人主张不必分离，提高警惕即可。至此，右侧全部结束，左侧亦以同法处理。

27、游离输尿管

为了达到广泛性子宫切除的要求，游离输尿管是重要一步。输尿管的血运来自附件的血管，为预防输尿管瘘的发生，应尽量保全输尿管的血液供应，故从子宫动脉横跨输尿管以上2～3cm处开始游离输尿管为宜，最多不宜超过来自髂内动脉的输尿管营养支。从后腹膜上游离输尿管，首先提起后腹膜，再用剪刀距离输尿管1cm处剪开疏松结缔组织，剪刀凹面向上，轻轻游离输尿管，直至子宫动脉处。

28、继续下推膀胱

膀胱已达子宫颈外口，为了广泛切除阴道及旁组织，继续用剪刀或手指分离膀胱，明确显示两侧输尿管进入隧道之位置。

29、分离、切断膀胱宫颈韧带前叶(即输尿管隧道前叶)

为了足够地切除宫颈及阴道旁组织及淋巴结，必须打开膀胱、宫颈韧带，游离输尿管。此处，输尿管走行向内、前方。钳夹膀胱、宫颈韧带前叶时，用弯血管钳伸入隧道，凹面向前，顺此方向，轻轻分离，将输尿管压向后方，当证实未钳夹到输尿管时方能切断、缝合。处理输尿管隧道既要大胆果断，又要细心谨慎;防止粗疏地大块钳夹，损伤输尿管，又不能胆小，使前叶分离过浅，残部处理不足，输尿管则游离不充分，再处理后叶必然会碰到困难。如完全切断前层，则可见输尿管的全部走行，出血少。反之，解剖不清，出血甚多。也有人主张在此处用示指作钝性分离，可避免出血与损伤输尿管。但此法进展甚慢，如有粘连，更为困难。由于阴道静脉丛分布于隧道上下，且输尿管即介于其中，故分离时必须倍加小心，以免出血。

30、分离、切断膀胱、宫颈韧带后叶(即输尿管隧道后叶)

小心分离韧带后叶，以防出血和损伤输尿管。

31、切开阔韧带后叶及子宫、直肠腹膜反折

将子宫向耻骨联合方向牵拉，用剪刀横形切开子宫、直肠腹膜反折，向两侧沿伸到阔韧带后叶，达游离的输尿管处。这一切口位置如果太高，分离腹膜反折有困难，且易损伤输尿管。

32、推开直肠

将剪开的后腹膜提起，用弯剪刀或手指沿宫颈后下方向，将直肠从阴道后壁分离。

33、继续下推直肠

沿两侧子宫骶骨韧带内侧，将直肠两侧壁推离，中间部分继续分离直肠与阴道壁，直达阴道下2/3。

34、暴露直肠侧窝

于子宫骶骨韧带外侧，用剪刀或示指推开疏松的蜂窝组织，充分暴露直肠侧窝。同时，子宫骶骨韧带大部游离。

35、切断、缝扎右侧骶骨韧带浅层

用拉钩轻轻将右髂血管及输尿管拉向外侧，将直肠推向对侧，充分暴露骶骨韧带，用弯血管钳夹住骶骨韧带浅层，切断，7号丝线缝扎。

36、切断、缝扎右侧骶骨韧带深层

由于病人取垂头仰卧位，直肠下段抬得较高，当向深层钳夹、切断子宫骶骨韧带时，必须注意骶骨的弯度及沿此弯曲行走的直肠所取的方向。若不注意解剖上的这一特点，可能伤及直肠壁。愈向深层，更须注意，用弯度大的血管钳和剪刀操作为宜。

37、切断、缝合右侧宫颈主韧带

将膀胱上动脉推开以免损伤，用示指沿膀胱侧壁分离膀胱侧窝。再用拉钩轻轻将输尿管向外拉开，使主韧带充分暴露。在近盆壁处用长弯血管钳做一次或分两次钳夹、剪断，用10号丝线缝扎。分离主韧带时，常易发生盆底静脉出血，处理困难，手术时动作应轻柔，预防其出血。从处理左侧骨盆漏斗韧带起至处理左侧主韧带为止的各个步骤均与右侧相同。

38、分离左侧阴道旁组织

子宫与盆腔后壁全部分开，宫颈旁、阴道旁淋巴结全被游离，髂血管周围组织都已分离，直肠与阴道分开，子宫仅与阴道及前侧壁有联系。此时，用拉钩拉开膀胱及输尿管，用弯剪刀顶端向膀胱侧方分离3cm以上。此处渗血较多，结扎止血时防止损伤膀胱及输尿管。分离阴道旁组织的深度应与分离直肠的水平相一致，也即是预定切除阴道的平面。对侧同法处理。

39、钳夹、切断、缝扎阴道旁组织

用长弯血管钳钳夹阴道旁组织，钳尖应抵达预期切除阴道平面的稍下方，后面到达子宫骶骨韧带的断端。在钳夹、切断、缝合前均须检查有无损伤膀胱及输尿管，检查确实无误时方可切断，用10号丝线作贯穿缝合。如阴道旁组织一次不能全部切除，可分次进行。

40、钳夹、环切阴道壁

将子宫向上方牵拉，充分显露阴道部分。用2把直角血管钳钳夹宫颈口下方3～4cm处的阴道壁，左右各一，以防止癌细胞脱落于盆腔内，于直角血管钳的下方切开阴道壁，取下整个标本。

41、缝合阴道壁

环切阴道后，用鼠齿钳提拉切缘前、后、左、右4点，断端常规消毒后，填塞干纱布于阴道内，将可能至盆腔的污染物全部推向阴道，手术结束时将纱布取出。但也有人不主张堵塞纱布，认为污染的可能性不大。阴道断端的处理，各家意见不一，常用的是连续锁扣缝合阴道壁，封闭阴道，盆腔内各放2根腹膜外引流管，从下腹两侧引伸出来，这样可使盆腔腹膜外的渗血、淋巴液引流出来。另一种方法是连续锁边缝合阴道壁，开放阴道，放置2根盆腔腹膜外引流管，至阴道引流。两者各有利弊，前者腹壁遗留瘢痕，且引流不及阴道引流通畅，但后者发生阴道上行性感染机会较腹壁引流为多。还有一种方法是间断缝合阴道壁，在其中放置1根香烟引流管至盆腔腹膜后，方法简单，渗出不多者用之。但阴道壁出血时，间断缝合的止血效果不及前两种。放置引流管后，观察渗出液多少决定取出的时间，一般在3～5d取出。手术中出血不多，渗出也少，有人则主张阴道壁作连续锁扣或褥式缝合，全部封闭，不作引流。总之，缝合阴道壁以及有关引流问题，多种多样，可结合各自经验选用之。在阴道壁缝合结束后，还有人主张将直肠前壁与阴道后壁缝合，防止开放的阴道壁过早愈合;荷包缝合膀胱以防尿潴留，将膀胱腹膜反折与阴道前壁缝合，防止膀胱后倾;尿潴留，以加固膀胱。但也有人不主张这样手术。对此，尚需更多地积累经验。

42、缝合盆腔腹膜

缝合前检查手术野，有无出血，如有出血必须确实止血;注意输尿管、膀胱、直肠有无损伤;输尿管走行有无异位、纡曲，应使之保持原位。用0号肠线或4号丝线连续或间断缝合盆腔腹膜，圆韧带固定其上。缝合盆腔腹膜时不易太紧，注意勿损伤输尿管。

次全子宫切除术

1、腹壁切开。

2、探查盆腔

了解子宫、附件及其病变，明确肿瘤大小、部位、有无粘连，以及与周围脏器的关系。怀疑肿瘤恶变时，还应探查横膈、肝、脾、胃、肾、肠、大网膜以及淋巴结转移等。探查完毕，以盐水大纱布垫开肠管，置入拉开器，充分暴露手术野。如有粘连应先行锐性或钝性分离。

3、提拉子宫

用2把带齿血管钳，沿宫角直达卵巢韧带下方夹持子宫两侧，以作牵引。亦有将子宫托出腹腔进行操作，均可按子宫大小及个人操作习惯进行。一般如子宫不大，在腹腔内操作方便，亦减少腹腔外操作的污染机会。

4、处理圆韧带

以组织钳提起圆韧带，在距子宫附着点3cm处，用中弯血管钳钳夹，切断，以7号丝线或1-0铬制肠线贯穿缝合结扎远侧端。

5、处理附件

根据病情及病人年龄，以及卵巢正常与否，决定卵巢的去留。如果不保留卵巢，将子宫及输卵管、卵巢向上向侧方提拉，术者用手指或血管钳将阔韧带向前顶起，避开血管，以3把粗中弯血管钳，由外向内，并排钳夹住骨盆漏斗韧带，为防止滑脱，钳夹略超过血管，并注意钳夹时应靠近输卵管卵巢侧，以免断端过短血管滑脱或误伤输尿管。钳夹后检查无其他组织，于第2、3把钳子之间切断盆漏斗韧带，用10号及7号丝线或尼龙线贯穿缝扎二道。对侧同法处理。如果保留卵巢，则用中弯血管钳分段钳夹输卵管系膜，切断7号丝线缝扎。粗中弯血管钳钳夹卵巢韧带，切断，10号丝线贯穿缝扎。保留卵巢同时保留输卵管时，用粗中弯钳夹住输卵管峡部及卵巢韧带，切断，用10号及7号丝线贯穿缝扎二道。

6、剪开膀胱腹膜反折，推开膀胱

由子宫侧圆韧带断端处，在阔韧带两叶之间，插入钝头剪刀，沿附着子宫之边缘，分离并剪开阔韧带前叶及膀胱腹膜反折，直达对侧圆韧带断端下方。亦可用无齿镊子提起膀胱腹膜反折中央的疏松游离部分，剪开，并向两侧剪开达双侧圆韧带断端处。以血管钳提起膀胱腹膜反折边缘，用手指或刀柄，沿膀胱筋膜与子宫颈筋膜间的疏松组织，向下及两侧钝行剥离推开膀胱，达拟切除部分稍下，相当子宫内口略下，侧边达宫颈旁1cm。剪开膀胱腹膜反折时，深度要适中，太深容易出血，且不易剥离，太浅则容易剥破，如切开厚度适宜，层次清楚，下推膀胱多能顺利进行，且很少出血。遇有与宫颈相连牢固时，可用剪刀剪开。如有出血，可用细丝线结扎或电凝止血。分离完毕，将膀胱腹膜游离缘固定在切口下端，以更好地暴露手术野。

7、分离及剪开阔韧带后叶

助手将子宫向前牵拉，贴近子宫剪开阔韧带后叶达子宫骶骨韧带附近，轻轻推开阔韧带内疏松组织，即可暴露出子宫动静脉。此处为无血管区，组织疏松，容易分离，如有小血管，可予以结扎。

8、处理子宫血管

阔韧带前后叶剪开后，子宫动静脉已清楚暴露，可见到血管跳动，亦可用手摸到血管搏动，少数病人不易摸到。将子宫向上向一侧提拉，以3把粗中弯血管钳，于子宫峡部水平，与子宫侧缘呈垂直方向，并排钳夹，夹前应再次推开膀胱。子宫动脉钳夹过高，会增加手术困难，而钳夹过低易遇到过多分支造成出血。钳子尖端要紧贴子宫，以防血管漏掉，此处输尿管距子宫较近，故钳夹不可过外，以免损伤输尿管和膀胱。钳夹确切后，在上面和中间钳子之间切断，钳端切口略向下延长，以便于缝扎。断端以10号丝线和7号丝线各作一道贯穿缝扎。对侧同法处理。

9、切除子宫体

切除子宫体的多少，根据具体情况而定。如年轻病人需要保持能有月经来潮，切除范围可在子宫内口以上(子宫肌瘤位置低，手术不可能者例外)。一般可平内口切除子宫。左手将子宫提起，暴露切开部位，周围垫好湿纱垫，以免颈管内分泌物污染手术野。斜放刀片做楔形切除，助手以组织钳将宫颈残端提起。如子宫血管缝扎完全，则子宫颈断端呈白色，有活动出血应缝扎止血，宫颈断端用2、5%碘酒及75%乙醇消毒后，用宫颈针穿1号铬制肠线或尼龙线做8字或间断缝合。

10、固定圆韧带

有学者习惯将圆韧带断端缝扎固定在宫颈断端上，以防宫颈下垂。

11、缝合盆腔腹膜：检查清理宫颈断端创面，确切止血后，以4-0丝线连续缝合盆腔腹膜，从一侧骨盆漏斗韧带断端开始，将腹膜提起，做连续缝合，直达对侧骨盆漏斗韧带断端，缝合时将各断端翻入在腹膜外，使盆腔腹膜化，形成光滑的盆腔面。

12、缝合腹壁

见腹壁切开及缝合。

5. 并发症

广泛性全子宫切除术

1、膀胱及输尿管损伤

以膀胱阴道瘘及输尿管阴道瘘为主，发生的原因为直接损伤及缺血性损伤两类。直接损伤是由于不熟悉解剖位置或解剖有变异造成的误伤。缺血性损伤则由于局部血液循环受阻，造成缺血性坏死所致。如已出现泌尿系瘘，且瘘洞不大，可延长放置导尿管的时间4～6周，并抬高臀部，使膀胱、输尿管末端充分休息，以期获得自愈。如保守治疗无效，应及早进行手术治疗。

2、出血

在广泛性全子宫切除术中，分离主韧带、输尿管隧道时，常易发生盆底静脉出血，此时，采用暂时阻断髂内动脉或髂总动脉，可控制局部出血，找到出血点再缝扎止血;或采用压迫止血(至少7min)，并加用血管收缩药物，待找到出血点再缝扎，切忌盲目钳夹。如损伤大血管，则需行无创伤性缝合或吻合。术中、术后必须予以抗凝、抗感染处理。

术后近期出血多由于止血不确实或结扎线头松脱所致。如在阴道可钳夹、缝扎止血，如在盆腔，且出血多，应立即开腹止血。如在术后数日发生，多来自继发感染所致，可用大量抗生素控制感染。如阴道出血，可在局部用抗生素、血管收缩剂、凝血剂压迫止血;如在盆腔大出血，则应及时开腹作血管阻断或填塞，引流，加用大剂量抗生素。

不论用何种方法止血，必须及时补充血容量，纠正失血引起的并发症，并预防感染。如有出血倾向，应查清原因，采取纠正措施。

3、感染

发生原因是术前有潜在感染或合并感染，或手术时不慎污染，或术后继发感染。应根据情况采用预防性或治疗性抗感染措施，预防性措施应选用广谱抗生素;治疗性抗感染，及时选用致病菌敏感的抗生素，如有盆腔脓肿、淋巴囊肿宜及时引流。

4、功能障碍 ①膀胱麻痹：由于骨盆内脏神经及血管在术中受损伤，导致膀胱逼尿肌功能减弱，形成尿潴留。预防膀胱麻痹的措施，主要是保留盆腔神经丛及其副支，保留膀胱上、下动脉以及神经节，术后避免尿潴留及感染。②直肠麻醉，较少发生。术中尽量保留子宫骶骨韧带内侧的血管、神经等组织，有利于预防直肠麻痹的发生。③阴道缩短，切除大部分阴道，会影响性生活。可用延长阴道的方法予以解决。将膀胱腹膜反折缝于阴道残端前壁，再将直肠腹膜反折缝于阴道残端后壁，最后将膀胱后壁与直肠前壁的浆肌层连续缝闭于适当高度，使阴道深度得以延长。④人工绝经，年轻妇女作广泛性子宫切除术的同时作双附件切除，可形成人工绝经。特别是缺乏雌激素还可导致骨质疏松症。据统计死于骨质疏松症的骨折病人，9倍于宫颈癌病人。因此，近年来强调，手术范围要根据宫颈癌分期而定，对Ⅰb期以前的年轻病人，可保留正常卵巢。为了防止复发癌的累及，可将卵巢移至腹腔高位后腹膜上，或将卵巢移植至腹壁下、腋下等处。⑤盆腔腹膜后淋巴囊肿，主要由于淋巴组织清除后，腹膜后留有死腔;回流的淋巴液潴留，形成囊肿，囊肿逐渐增大可产生压迫症状;继发感染出现纤维化，形成硬块，往往易误诊为复发癌。预防措施在于细致地结扎淋巴管断端，特别是淋巴管较粗者，更应结扎好。盆腔腹膜后留置引流管，3～5d取出，不留死腔，可避免淋巴囊肿形成。如已发生而且产生了压迫症状，可用芒硝局部敷贴;发生继发感染者，在腹膜外作切开引流;形成纤维化囊肿且有症状者，可行腹膜外切除术。

6. 术后护理

广泛性全子宫切除术术：

1、密切注意血压、脉搏 特别在术后12h内尤应重视。同时注意引流管渗液、渗血情况，如有休克等并发症，可以早期发现，及时处理。

2、记录出入量：注意体内电解质及酸碱平衡。

3、饮食：应根据消化功能恢复情况而定，一般是1～2d进流汁，排气后改半流质，以后逐渐恢复普通饮食。原则上应以高蛋白、高热能、高维生素的饮食为主。

4、抗生素：术后常规应用抗生素预防感染。

5、留置导尿管：术后5d内开放引流，注意尿量、尿色，如无血尿则改为定时开放，7d左右拔除。导尿管拔除后，须鼓励自行排尿，并测量剩余尿。如剩余尿超过100ml，按尿潴留处理。

6、阴道或腹壁引流管于术后3～5d拔除，局部应注意护理。

次全子宫切除术术：

1、同一般妇科腹部手术后处理。

2、应用抗生素防感染。

3、定期进行妇女病普查。

7. 注意事项

广泛性全子宫切除术术：

1、避免损伤输尿管

①应熟悉输尿管的解剖关系，术中应自始至终注意保护输尿管，以免误伤。特别在游离、结扎卵巢动、静脉，处理骶骨韧带，分离输尿管隧道以及缝合盆腔腹膜时尤应注意。②忌用手术器械钳夹输尿管，或长时间过度牵拉。③游离输尿管不宜太长，避免损伤输尿管鞘膜及输尿管营养血管，以保护其血液供应。④输尿管周围如有出血，避免用粗线结扎或线结过多。

2、清除淋巴结须注意

①清除淋巴结时按解剖特点从外到内、由远而近，尽量做到大块切除，因淋巴结与淋巴管均包埋于周围的蜂窝组织及脂肪组织内。②由于淋巴结沿血管走行，而淋巴管常有小血管伴行，故须注意勿伤及伴行的血管。③在切除淋巴组织时要根据淋巴管的走向，在淋巴管较粗处，应仔细结扎，防止淋巴囊肿形成，尤其在髂外组、腹股沟深淋巴组、闭孔组。

3、防止出血

①静脉管壁薄，易于损伤，尤其在髂内、外静脉交叉处，当清除淋巴结时稍有不慎即可损伤，出现难以控制的大出血。②在盆腔深部结扎止血时，准确地打好结很重要，结扎线头如松脱，血管断端缩进，再钳夹则易造成损伤或大出血。③注意手术中各个步骤的解剖和操作要点，对防止出血很重要。如清除闭孔淋巴结时，不可从盆壁强行牵拉，不可涉及闭孔神经的深层，游离子宫动、静脉时，尤其要注意其解剖位置及走向，分别结扎，处理输尿管隧道前后壁时，缝扎止血要确切，缝合结扎阴道旁组织时，切忌过度牵拉子宫，以防阴道后侧壁与盆底之间出血，骶前静脉丛一般不易损伤，如有粘连，在分离时碰伤，则大出血不止。此时，不可钳夹，以免造成更多撕裂，而只能压迫止血，找到出血点时再缝合止血。

次全子宫切除术术：

1、出血

子宫切除术容易出血的部位是处理骨盆漏斗韧带、子宫血管和下推膀胱时。肌瘤过大、过宽，特别位置较低时，往往容易出血，增加手术难度。此种情况首先要辨认好解剖关系，确切处理好大血管。手术一般先进行容易操作的一侧，助手尽量将子宫牵向对侧，使血管暴露清楚，钳夹完全，结扎牢靠，并于子宫切除后再检查一次或加强缝扎线，以防因组织张力减少后线结松弛而出血。切断韧带要留有足够的组织，以免滑脱。处理好腹壁各层出血点，特别肌肉层，以免造成腹壁血肿。

2、粘连

子宫肌瘤合并子宫内膜异位症或炎症时，可有不同程度的粘连，常造成手术困难。粘连疏松者可用手指或刀柄轻巧钝性分离。致密粘连，特别是广泛或位于直肠窝或子宫旁等处的粘连，处理不妥则一是造成出血，一是损伤脏器，操作应格外小心，尽量在直视下锐性分离，不可强行钝性分离。分离时尽量贴近瘤体，有时良性疾病宁可残留部分瘤壁在脏器上。

3、器官损伤

子宫位于盆腔，邻近膀胱、直肠和输尿管等，子宫切除手术易接触到这些器官。在粘连严重或肿瘤较大改变解剖部位时，操作不加注意则容易造成器官损伤。一般容易发生的损伤有膀胱损伤、输尿管损伤和直肠损伤等。膀胱损伤多发生在切开腹膜时，下推膀胱时，一旦损伤应立即修补。输尿管损作多发生在较大的子宫肌瘤，特别是阔韧带或宫颈肌瘤，输尿管往往移位，容易误伤。广泛粘连或出血病人，亦容易造成输尿管损伤。此种情况一是辨清解剖，一是操作细致，不应急于止血而盲目钳夹或剪开组织。可用手指触摸清楚输尿管去向，必要时打开骨盆漏斗韧带，直视下操作。直肠损伤多发生在子宫直肠窝粘连的病人，操作中应轻巧细致，遇有致密粘连，不可强行钝性分离。