1. 适应症

适于无慢性宫颈炎的子宫肌瘤，无盆腔恶性病变，盆腔无粘连。

年龄≤40岁，要求术后不影响阴道长度者。

子宫增大不超过12周妊娠子宫大小的子宫肌瘤患者。

2. 禁忌症

合并慢性宫颈炎的子宫肌瘤患者不宜用此术式。

3. 术前准备

术前行宫颈涂片、诊断性刮宫，以排除子宫颈和宫体恶性肿瘤。

4. 手术步骤

手术步骤：按传统全子宫切除术步骤切断结扎圆韧带、卵巢固有韧带与输卵管或漏斗韧带，分离剪开阔韧带间组织至子宫峡部水平，剪开腹膜反折，向下略推膀胱，切断结扎子宫动脉上行支。在该切缘稍高处做一环形深约2～3mm切口，向上牵引子宫，钝性锐性结合分离宫颈筋膜达宫颈阴道部。沿阴道穹隆环形切除子宫。常规消毒后用0号可吸收合成线或肠线间断缝合阴道残端，然后用0号肠线连续缝合宫颈筋膜以包埋阴道残端。盆腔腹膜按一般常规缝合。

a.腹式筋膜内子宫切除术：

优点：术中减少了对子宫主韧带、骶韧带及宫旁和阴道旁组织的处理。避免了输尿管损伤，同时不需充分分离膀胱，一般术中不会损伤膀胱。因此使手术步骤简化，缩短了手术时间；保持了盆底组织结构和功能的完整性，术后无阴道松弛和脱垂;未切断子宫动脉下行支，盆底神经丛损伤小，有利于残端愈合，保障阴道完整供血；切除宫颈内膜，避免宫颈残端癌的发生。

b.阴式筋膜内子宫切除术：

优点：阴式筋膜内子宫切除术与腹式筋膜内子宫切除术相比，创伤小、无腹腔干扰、术后恢复快、住院时间短、腹壁无瘢痕、住院费用低等优点，符合微创手术的原则。尤其对伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血压等内科合并症不能耐受开腹手术者，更是一种较理想的术式。

手术步骤：宫颈两侧结缔组织内注入缩宫素(催产素)10U；在宫颈后唇与阴道壁交界处3～9点间切开后穹隆黏膜，分离达子宫直肠腹膜后开腹，缝线作标志;在宫颈移行带外0.5cm处环切宫颈筋膜，从后腹膜翻出子宫；靠近子宫依次切断圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管峡部(不保留卵巢切断漏斗韧带)、子宫动静脉；切除子宫后用鼠齿钳将宫颈筋膜对合后用可吸收线间断缝合3针，各残端缝合于腹膜两侧;将宫颈复位后腹膜阴道黏膜一层缝合。阴道内以凡士林纱卷填塞24h，留置尿管24h。

c.腹腔镜筋膜内宫颈上子宫切除术(CISH)：

优点：创伤小、出血少、恢复快，在切除病灶的同时最大限度地保持了盆底、阴道和子宫颈外鞘的完整性，防止子宫颈残端癌的发生。

手术步骤：1～4步骤同TLH；第5步放入圈套器于子宫峡部;第6步在腹腔镜下将子宫校正棒经宫颈穿入宫腔穿透宫底;第7步筒状旋切器以校正棒为中心经阴道从宫颈处将子宫中心部削空(不同大小的宫颈选择不同直径的筒状旋切器);第8步取出条状子宫组织后，立即将圈套器在子宫峡部收紧，结扎，闭塞血管；第9步在子宫峡部结扎线上方切除子宫体;第10步经腹壁穿刺套管放入大抓钳，钳夹子宫体，用筒状旋切器，将子宫粉碎成条状取出;第11步冲洗盆腔止血；第12步关闭穿刺孔。

d.腹腔镜宫颈筋膜内子宫切除术(TLIH)： 也是腹腔镜下新的子宫切除术式。与CISH不同之处在于，宫颈完全被切除，阴道残端缝合在直视下进行。自子宫峡部以下的手术步骤同经腹手术。

5. 并发症

1.出血：在处理子宫圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管时，断端缝扎不紧或线结滑脱导致出血，故双重结扎为妥。在切断子宫动静脉时，应尽量分离子宫动静脉周围组织，认清血管，并紧贴子宫进行钳夹，牢固结扎。下推膀胱时，要分清层次，太浅或太深均会导致出血。

2.邻近脏器损伤：由于次全子宫切除手术常用于子宫与盆腔脏器粘连明显，特别是膀胱、直肠与宫颈粘连较致密时，解剖层次欠清，易出现膀胱、直肠、输尿管损伤。一旦出现应立即修补。

6. 术后饮食

禁吃辛辣刺激性食物，多吃新鲜的蔬菜水果，多吃富含优质蛋白的食物。

7. 术后护理

术后感染，包括不明原因的发热、切口感染、泌尿系统感染、盆腔蜂窝织炎、盆腔脓肿、肺炎等。预防措施为术后积极应用抗生素预防感染，对已形成盆腔或阴道残端脓肿者，应及时切开引流。

有研究显示，子宫切除术后3～5年，卵巢功能也会受一定影响，患者会出现一些更年期症状，如潮热多汗、脾气烦躁、阴道干涩，从而影响性生活，此时要到医院检查。必要时使用激素替代或涂抹求偶素鱼肝油软膏等药物治疗，以利于性生活和谐。

8. 注意事项

手术时，必须注意勿损伤输尿管，并尽可能减少失血，为此，术者必须熟悉子宫的局部解剖关系，尤其是血管的分布及输尿管的部位和走向。