1. 适应症

凡外阴、阴道、宫颈等癌瘤犯及膀胱、全尿道和全阴道，但主韧带、宫骶韧带和阴道旁未浸润达盆壁者。

2. 术前准备

1.应行相应的检查了解整个泌尿系统情况。

2.术前口服肠道抗生素3～5天。

3. 手术步骤

总：手术顺序：腹式广泛子宫、膀胱全切除→全阴道、全尿道切除→放置胶管引流、凡士林纱布、碘仿纱→关闭腹膜→回肠或结肠代膀胱造瘘术。

一、腹式广泛全宫、全阴道、全尿道切除术加膀胱瓣代尿道腹壁移植术

手术顺序：广泛全宫→全阴道、全尿道切除→膀胱瓣代尿道腹壁移植。

1.腹部切口：中下腹正中旁切口，自耻骨联合上缘，向上绕脐2～3cm。

2.广泛全宫切除：详见广泛性子宫切除术及广泛全宫加全阴道切除术。

3.暴露膀胱前壁：将子宫向后、向上牵拉，于膀胱底部剪开盆腹膜。分离腹膜达耻骨，游离膀胱前壁。

4.暴露尿道前壁中上段：于耻骨联合下，分离耻骨与膀胱、尿道间的疏松结缔组织，显露膀胱下部及尿道上部，继续在耻联下游离尿道，将尿道上、中段游离。

5.切断尿道上部：沿耻骨下缘于尿道内口处切断尿道。尿道残端行连续闭锁缝合。

6.会阴部切口：于尿道外口上方约1cm粘膜处作一弧形切口，沿前庭左、右而下达阴道外口粘膜，形成一椭圆形切口。

7.分离尿道前壁下段：沿尿道上方切口，于耻骨联合下缘分离尿道前壁周围结缔组织和尿生殖膈肌肉，深达膀胱下段的前壁，将整个尿道游离。

8.分离阴道：分离阴道后壁与侧壁，其方法与广泛全宫全阴道切除同(见广泛全宫加全阴道切除术)。此时可将手术标本由阴道切口全部取出。在腹部手术组配合下，放置两条胶管引流→凡士林纱敷贴创面→碘仿纱堵塞后全部经阴道引出固定。方法参见广泛全宫加全阴道切除术。

9.关闭盆腹膜：腹组手术与阴道手术组相配合，关闭盆腹膜。

10.膀胱瓣人工尿道形成：于膀胱前壁作一近梯形的9cm×5cm的膀胱瓣。起自膀胱颈部，基底位于膀胱底。用3-0可吸收线将膀胱壁切口行连续扣锁缝合并制成人工尿道。

11.膀胱瓣人工尿道腹壁移植：在一侧下腹皮肤切除1.5～2cm直径大小的圆形切口，再于其下的腹膜外科肌筋膜作十字形切开，将人工尿道末端引出腹外造瘘，以无张力为度。

12.固定人工尿道基底部：于膀胱造瘘口下约3～4cm处将人工尿道外膜与腹外斜肌筋膜间断怕缝合4～5针。

13.缝合人工尿道口：将人工尿道口外翻与皮肤缝合。缝合方法是从膀胱造瘘口下缘的肌层穿出一针，再全层贯穿膀胱造瘘口，与皮肤进行结扎。

14.固定人工尿道口：使膀胱造瘘口呈乳头状突起，保留缝线。在瘘口周围置小碘仿纱一圈，用原缝线结扎固定之。

15.关腹：分层缝合腹壁，右下腹为膀胱造瘘口位置。

二、腹式广泛全宫、膀胱切除术加回肠代膀胱术

手术顺序：广泛全宫、全膀胱切除→回肠代膀胱腹壁移植。

1.切口：中下腹正中切口。

2.探查：了解腹、盆腔脏器与盆壁粘连程度，以及癌灶浸润膀胱的情况。

3.剪开骨盆漏斗韧带表面盆腹膜。

4.切断骨盆漏斗韧带：分离骨盆漏斗韧带至髂总动脉水平，高位结扎、剪断。结扎该韧带时，应显露该侧输尿管。

5.切断圆韧带：在圆韧带外1/3处切断、缝扎。

6.暴露子宫前壁与膀胱关系：剪开膀胱底表面腹膜，于耻联后推开膀胱前壁，显露膀胱下部及尿道上部(图7)，再次探查病变范围。

7.切断尿道：沿耻骨下缘切断尿道上段。

8.切断下段输尿管：游离输尿管中下段至与子宫动脉交叉的水平，在该段切断输尿管，远端结扎。

9.游离输尿管表面腹膜瓣：于输尿管断端近侧部表面盆腹膜作一长形的腹膜瓣，稍长于输尿管保留段，以减少输尿管回肠吻合时的张力。

10.处理左侧输尿管：应剪开乙状结扎左侧系膜根部(图22)，再游离左输尿管表面腹膜瓣。

11.分离子宫直肠间隙：向耻骨方向上提子宫，将直肠后压，剪开子宫直肠腹膜反折，分离阴道直肠间隙至阴道中部。

12.切断宫骶韧带：分离直肠侧窝，显露子宫骶韧带，分深、浅两层钳夹、切断。缝合残端。

13.切断主韧带：分离子宫主韧带，分2～3次钳夹、切断、缝扎残端。

14.切断阴道：阴道旁组织经切断、缝扎残端后，游离阴道达足够长度横断之，取出整块手术标本图。

15.缝合阴道残端和重建盆腹膜：阴道残端行连续扣锁缝合。重建盆腹膜。

16.选择肠段代膀胱：距回盲部10～15cm处，截取长约15～20cm一段回肠，切开其相应的肠系膜，注意保留动脉支(图29)。间断缝合切开的肠系膜，端端吻合回肠两端游离肠段的近心端双层缝合。

17.回肠造口：将游离的回肠用1∶1000新洁而灭消毒清洗肠腔。于近心端作两个长约1cm的切口，将输尿管端口剪成斜面或皮瓣状。

18.输尿管与回肠端侧吻合：用可吸收线分别将两侧输尿管与游离回肠行端侧吻合。吻合后游离回肠浆肌层，并与输尿管外膜全层缝合5～6针。吻合前于两输尿管内分别放置输尿管导管深达肾盂，肠腔内置导尿管，三管均由游离的回肠腔内引出。

19.回肠代膀胱腹壁移植：于右下腹切除约2～3cm直径大小的圆形皮肤，在腹外斜肌腱膜做十字形切口，穿透相应的腹膜。将回肠代膀胱的远端造瘘口，连同两条输尿管导管和导尿管一并从右下腹壁造瘘口引出，引出回肠长度约5cm。于回肠基底部的浆肌层分别与腹膜和腹外斜肌腱膜间断缝合。

20.缝合人工膀胱瘘口：在回肠代膀胱末端的系膜对侧缘纵行切开约1cm，将肠管与皮缘做外翻缝合，使之形成外突于腹壁的2cm长的乳头。将两条输尿管导管和导尿管妥善固定。

21.固定回肠代膀胱：缝合两侧盆腹膜切口，将回肠代膀胱固定于盲肠外侧。

膀胱切除术后除用回肠代膀胱外，还可采用结肠代膀胱、结肠或回肠代膀胱-直肠吻合术等不同术式，应按术时的具体情况选用。

22.关腹：逐层关闭腹腔。

4. 并发症

腹壁人工尿道引流不畅　常见的原因是血块堵塞，应尽快清除，必要时更换蘑菇尿管，避免向膀胱内注水而导致膀胱壁渗漏。

1.阴道出血：术后阴道引流量多，色鲜红，可能有活动性出血，应使用止血药物，必要时重新堵塞阴道纱。保守治疗无效时，应及时开腹止血。

2.术后感染：此手术创面较大，容易污染，术后宜选用较强抗菌药物。体温持续在39℃以上者，应及时取阴道分泌物和血液样本作细菌培养和药敏试验，并在药敏结果指导下用药。

5. 术后护理

1.积极抗感染治疗。

2.注意腹壁人工尿道的尿管是否通畅及血尿情况。

3.术后1个月后可拔除蘑菇尿管。拔除后应训练自控排尿，如不能适应，可酌情重置尿管，至能自控排尿。

6. 注意事项

【手术时机】

术前腔内放疗者，需在放疗停止后2周左右进行手术。

【手术范围】

广泛全宫、双附件、全阴道、全尿道、膀胱切除术。