1. 适应症

a.子宫肌瘤患者，增大子宫<10～12周妊娠子宫大小。

b.子宫肌瘤患者存在异常子宫出血。

优点：

a.手术对患者的损伤小，手术中出血少，术后患者痛苦少，恢复快，住院时间短。

b.不破坏腹壁的正常完整性，对盆腔内环境干扰极小，胃肠道功能恢复快。

2. 禁忌症

a.合并全身其他脏器疾病，如严重心血管疾病、呼吸系统疾病、出血性疾病等不能耐受麻醉者。

b.子宫过大。

3. 术前准备

术前行宫颈涂片、诊断性刮宫，以排除子宫颈和宫体恶性肿瘤。

4. 手术步骤

a.患者取膀胱截石位，置导尿管，放入举宫器。

b.脐孔及腹壁两侧分别作5mm、10mm穿刺孔。

c.处理子宫圆韧带和输卵管、卵巢固有韧带(不保留卵巢则切断骨盆腔漏斗韧带)。

d.打开阔韧带前后叶及膀胱腹膜反折，下推膀胱。

e.处理子宫血管：

切断子宫血管的方法有：

钛夹法：应用钛夹前必须将子宫动脉分离出来，近盆壁侧紧靠着上两个钛钉，子宫侧上一个钛钉，然后剪断子宫动脉。

切割吻合器法：沿子宫施行切割吻合器，当需切割的组织在钳内后，紧闭吻合器切割(亦可用于附件切除)。

缝扎法：用2/0可吸收线，普通缝针或腹腔镜专用雪橇针于子宫峡部穿过子宫血管进行缝扎，腔内或腔外打结。

超声刀应用法：用超声剪钳夹子宫血管，以超声振动产生的热能凝固组织蛋白后切断。超声刀能凝切5mm的血管。超声刀可用于手术的全过程。

f.切断主韧带，可用电凝或超声刀处理。

g.切开阴道前后壁游离子宫，自阴道取出子宫，将举宫器放入阴道穹隆，向盆腔上顶，术者在镜下沿穹隆电凝切开阴道壁。

h.阴道内堵塞后重新向腹腔充气，在镜下缝合阴道壁。

i.冲洗盆腔止血关闭穿刺孔。

 

5. 并发症

并发症及处理：一般腹腔镜手术可能发生的并发症，都有可能在LH中出现。主要并发症有血管损伤、膀胱、输卵管损伤、肠管损伤、切口疝等，其他包括气肿、感染、中转开腹、小肠梗阻、深静脉血栓性静脉炎、肺炎等，较少见。有资料表明，LH的并发症总发生率为5.8%～16%，明显低于TAH、TVH。

血管损伤：以腹壁穿刺引起的小血管损伤多见，有时出血沿套管往下滴，污染术野，影响手术操作，此时可将套管压向出血部位，压迫止血无效时可用肾上腺素生理盐水向腹壁内注射，仍无效者可贯通腹壁缝扎止血。对止血仍困难，出血影响操作者，应术中转为开腹手术。

大血管损伤是腹腔镜手术中少见而严重的并发症，若不能及时发现和处理，可危及病人的生命。损伤多发生在腹主动脉及其分支和下腔静脉及其属支部位。一旦发现大血管损伤，应立即开腹。首先用手或纱布压迫止血，然后查找损伤部位，行单纯缝合即可，对较大范围的血管损伤，应行血管修补。必要时请外科医师协助处理。

泌尿系损伤：包括膀胱损伤和输尿管损伤。其发生率高于经腹和经阴道子宫切除术，一般为1.35%～2.8%。膀胱损伤是LH中最常见的泌尿系损伤，多发生于分离膀胱附近粘连，分离宫颈膀胱间隙或膀胱附近电凝止血过程中，对有盆腔手术史、盆腔炎、宫颈肌瘤患者，应加倍小心，万一发生膀胱损伤，应争取及时发现并处理，这是避免二次腹腔镜手术或二次开腹手术的重要保证。一旦发现膀胱损伤，应及时在腹腔镜下修补，对修补困难者应开腹手术。对损伤程度轻、范围小的病例，可在术后安置Fo-1ey导管保守治疗。

输尿管损伤的发生率较低，但不易及时发现。损伤原因有：电凝损伤，多发生于宫旁止血困难者，为止血过度电凝误伤输尿管;子宫颈肌瘤导致输尿管移位误伤;子宫内膜异位粘连或盆腔炎纤维挛缩导致误伤异位输尿管;处理子宫动脉时使用钛夹不当，导致输尿管损伤。一旦发现损伤，应及时处理。对轻度挫伤者，可逆行插入输尿管支架;重度灼伤或切断者，应行端端吻合术或输尿管膀胱吻合术，对发现较晚、肾脏已丧失功能者，应考虑切除患侧肾脏。

肠管损伤：发生率约为0.4%，与经腹(0.3%)和经阴道(0.6%)子宫切除术中肠管损伤的发生率近似。LH术中小肠损伤的主要原因是电凝损伤，包括小肠壁部分或全层灼伤。一旦发现损伤，应及时进行修补术，必要时中转开腹。

切口疝：Kadan等1993年报道，腹壁镜切口疝的发生率为0.12%。近年来其发生率呈上升趋势。可能与以下因素有关：使用了多个辅助性切口;手术切下的标本取出时需要较大的切口;新仪器的使用需要10～12mm甚至14mm的切口;多个切口及仪器性能不足增加了手术时间;套针固定装置的应用增加了切口长度，一般切口疝多发生于脐及脐外≥10mm的切口部位，少数患者可能多个切口同时发生。预防措施为：术者尽可能使用小的套针(5mm);套针固定装置如筋膜栓可延长筋膜切口1～2mm;对切口在10mm以上者，术毕应行切口缝合;切下标本的取出常需较大切口，可将12mm套针切口取在耻骨上部位;气腹放气应缓慢，待腹壁扁平后再将套针取出;术后1个月内不宜屏气或负重;手术麻醉尽可能不用全麻，一旦术后出现恶心、呕吐应积极寻找原因，有可疑症状者应及时摄平卧位及站立位腹部X光平片及CT或B超检查。对已发生切口疝者，应根据疝入肠管情况行切口修补或肠段切除术。

6. 术后护理

术后感染，包括不明原因的发热、切口感染、泌尿系统感染、盆腔蜂窝织炎、盆腔脓肿、肺炎等。其发生率明显较经腹腔和经阴道为低，此乃LH的优点之一。预防措施为术后积极应用抗生素预防感染，对已形成盆腔或阴道残端脓肿者，应及时切开引流。

7. 注意事项

手术时，必须注意勿损伤输尿管，并尽可能减少失血，为此，术者必须熟悉子宫的局部解剖关系，尤其是血管的分布及输尿管的部位和走向。