1. 适应症

Werthein枕颈融合术适用于：

1.齿状突畸形引起神经症状。

2.齿状突不稳定，向前或向后移位超过5mm。

3.齿状突不稳定持续性加重。

4.颈部因寰枢椎不稳定导致持续性不适感，经保守治疗无缓解。

5.寰椎后弓不完整，不适合寰枢椎后融合术者。

2. 禁忌症

无临床症状者应密切观察，避免外伤，可选用颈围领固定。

3. 术前准备

1.颈部侧位及开口正位X线片，显示齿状突畸形，CT检查显示齿状突畸形类型。

2.MRI检查了解颈髓及神经根受压情况，进一步除外脊髓空洞症、颈髓或小脑肿瘤。

3.有神经症状者应先进行颅骨牵引1～2周，使之复位，神经功能得到恢复，减少颈髓刺激症状，然后再考虑手术。

4.床上大小便训练及俯卧位训练。

5.预制背侧及腹侧石膏床各一个，其长度自头顶至双大腿中部。

6.术前1d颈2棘突定位，有助于术中确定棘突位置，并从颈椎侧位片上确定获得了适当的力线。

4. 手术步骤

1.切口

枕外隆凸至C5棘突后纵线做切口。

2.显露枕外隆凸及颈椎椎板

沿切口方向切开皮肤、皮下组织及项韧带，骨膜下剥离棘突上附着的肌肉和软组织，先显露术前定位的棘突，以此作为标记显露自C3椎板到枕外隆凸。采用锐性分离棘突周围肌肉，用手术刀及骨膜剥离子在骨膜下进一步显露枕骨与颈椎椎板，注意不要向两侧过多显露，以免损伤中线旁静脉丛。自动牵开器牵开后，伤口用纱垫压迫止血。

3.植骨

取自体髂骨块约等于枕外隆凸至C3棘突的长度，其宽度约等于颈椎椎板宽度的大小，再取下一部分细条状骨片后关闭髂骨切口。将切下的髂骨块修成两半，在每半骨块各钻3个小孔。然后通过牙钻在枕骨大孔上方2cm的枕外隆凸的外板上钻2个小孔，深度达颅骨外板，并使两孔相通，便于钢丝通过。然后在第2颈椎棘突上形成一个孔。分别在枕外隆凸、寰椎后弓及第2颈椎棘突上各穿一根20号的钢丝，以环状穿过，将骨块的凸面朝下，凹面朝上，通过钢丝把骨块的上孔固定在枕骨上，下两个骨孔分别与寰椎及第2颈椎棘突进行固定。再把细条骨片填在骨块两侧。

4.闭合切口

彻底止血后，生理盐水冲洗伤口，用粗丝线间断缝合项韧带。如果渗血较多，应在伤口内放置负压吸引，然后逐层缝合皮下组织及皮肤。

5. 并发症

1.高位截瘫

术中操作不小心误伤颈髓所致。

2.植骨延期愈合

椎板表面软组织去除不彻底或植入骨组织量不够，均会影响愈合。

6. 术后护理

Werthein枕颈融合术术后做如下处理：

1.术后使用前后石膏床固定，每4小时翻身一次。因术中已切断项韧带，颈椎易滑脱导致瘫痪，所以石膏固定期间不能坐起，直到植骨融合后在颈托支具保护下才能坐起、逐渐下地。

2.密切观察病情，注意生命体征、四肢感觉运动及肌张力变化。

3.术后第1d开始进行四肢活动锻炼。

7. 注意事项

1.显露寰椎后弓及枕骨时，操作要十分仔细，应绝对避免手术器械滑入椎管内，以免造成颈髓损伤，在向两侧剥离项肌时勿用锐刀骨膜起子，以防损伤椎动脉。在进行枕外隆凸钻孔时应小心操作，避免穿过颅骨内板。颈部的血运丰富，出血较多，应彻底止血，始终保持手术野清楚。

2.如术中发现定位的亚甲蓝已吸收，则以第2棘突最大作为定位标志或术中X线拍片加以确认。

3.如术中病儿出现呼吸、心跳骤停，应立即停止手术，马上进行心肺复苏，同时增加颅骨牵引重量，保持颈椎生理弧度，积极进行心肺复苏。

4.植入细条骨片量不够可发生植骨延期愈合。