1. 适应症

髌骨骨折比较常见，多见于青壮年，常因股四头肌猛烈收缩或直接撞击所引起，髌骨骨折累及关节面，常伴有股四头肌扩张部撕裂和关节内血肿，易发生膝关节功能障碍及损伤性关节炎，髌骨骨折的治疗要求解剖复位，牢靠固定及早期功能锻炼，并修复股四头肌扩张部。一般除无移位的髌骨骨折可用非手术治疗外，大多数髌骨骨折须手术治疗，其中青壮年髌骨横折，移位明显，两骨折块的大小近似，可行切开复位内固定术;对骨折块一大一小者可以切除小骨块后修复;其余的髌骨骨折，如有移位的粉碎性骨折、有移位的老年人髌骨骨折、有移位的陈旧性骨折可行髌骨切除术。

2. 术前准备

1.骨折是严重外伤引起的，病人多有剧痛和失血，术前应给予止痛和配血。对一般情况欠佳或已有休克者，应给予输液、输血等抗休克治疗，待病情稳定后手术。

2.术前骨折部位应摄正侧位x线片，以明确骨折的部位、形态和移位情况，便于决定术式和内固定物。对术中需摄x线片者，应事先通知放射线科及手术室做好准备。

3.术者应提出需用的特殊器械，并检查器械准备是否齐全，以免临时准备，延长手术时间。

4.开放性骨折应即用抗生素和破伤风抗毒素;或原为开放性骨折因故延迟手术达2周以上者，应再用抗生素及重复注射破伤风抗毒素。

5.切开复位后需用内固定物或骨移植者，应于麻醉后立即静脉点滴抗生素，以后每6小时1次，共用4次。

6.骨折部位要有足够范围的清洗和消毒准备，参加手术者当日应避免接触化脓伤口，严格执行洗手规程等，以防切口感染。

7.因故需延期手术的病人，应先行牵引，既可复位，又可暂作固定，且能克服软组织挛缩，减少手术时复位困难。

8.需同时植骨的骨折，如延迟手术的骨干骨折，愈合缓慢的骨折等，术后应做好供骨区的准备。

3. 手术步骤

1.体位：仰卧位。

2.切口、显露：前侧u形切口较为适宜，显露较横切口充分，术后切口与骨折部分不易发生粘连而影响屈曲功能。

3.探查和清理关节腔：切开皮肤，皮下组织后，向上翻开皮瓣，即可见到髌骨骨折块。损伤严重者，骨折块的分离较大，两侧的关节囊和股四头肌扩张部的撕裂亦大。将近、远两端骨折块拉开，即可进入关节腔，显露并探查股骨前面，彻底清除关节内积血、骨碎屑以及骨折块间夹有的软组织。

4.复位：先伸直膝关节，以松弛股四头肌，利用巾钳夹住骨折块牵拉对拢，使之复位并由助手暂时保持定位。

5.内固定：对两骨折块较大的髌骨横断折，常用不锈钢丝作为内固定物。常用的固定方法有下列3种：

⑴环扎固定法：用18～28号不锈钢丝，以粗圆针引导，紧贴髌骨缘在周围软组织内缝合一圈，然后将髌骨折复位，把钢丝逐渐收紧、拧牢。这方法比较简单，固定也较完善，但易产生成角畸形，一般适用于移位不太大的骨折或尚能复位的粉碎性骨折。

⑵贯穿固定法：用2mm钻头在近侧骨折块断面上1cm的内外侧，垂直于髌骨纵轴，钻一隧道;用同样方法，在远侧骨折块的相应部位也钻一隧道，8形穿过钢丝。但须注意隧道应位于髌骨全厚中点的后方。用巾钳复位、拧紧钢丝固定之。这种固定直接、有力、比较牢靠，适用于移位较大的骨折。由于钢丝在髌骨前面交叉，可以防止屈膝时引起的向前成角。

⑶张力带固定法：用直径1.5mm的克氏针，自近折块折面的内、外侧钻入，沿髌骨纵轴，自骨折块的顶端钻出，用手摇钻调整克氏针至针头刚露出折面。复位后，用同一克氏针从近折块向远折块折面的对应点钻入，沿髌骨纵轴自远折块的下端钻出。用手摇钻调整克氏针，使两端在肌膜外面露出约3～5mm，针尾弯成钩状，然后用18～28号钢丝绕过两枚克氏针的后面，逐渐收紧拧牢。拧紧时，注意钢丝应穿过克氏针的后侧并收紧。这样，钢丝收紧后，克氏针将受到一定的压力，促使骨折块互相靠拢，加速愈合;还应注意决不可使纵行跨过骨折线的钢丝过分偏向侧方，从而失去张力带固定的作用。

6.修复四头肌扩张部及关节囊：检查髌骨关节面完全对合，关节腔内无积血及碎骨后，将两侧撕裂的股四头肌扩张部、关节囊及髌前腱膜用丝线间断缝合。然后冲洗伤口，逐层缝合。

4. 术后护理

术后用前后长腿石膏托固定膝关节于伸直位，并抬高伤肢。10日后拆线，并适当锻炼股四头肌，2周后扶拐不负重行走，4～6周后可除去外固定，主动锻炼伸膝及屈膝功能。

5. 注意事项

1.髌骨骨折的处理，重点在于争取髌骨关节面的解剖复位及修复伸膝装置。术中绝不能满足于髌骨前面的平整而忽略关节面的正确对合。固定完毕后，应当用手指从关节囊裂口处，伸进关节检查关节面。有条件时，术中应摄片，观察骨折块有无向后张开及关节面的对合情况，以便及时调整。

2.选择切口时，应注意使皮肤切口与筋膜切口不在同一平面，以免互相粘连，而影响屈膝功能。

3.如远骨折块较小，应将小骨折块切除，修整近侧骨折面与肌腱断端后，将二者直接缝合，这对关节功能并无影响，反而愈合快、效果好。缝合以阔筋膜线或钢丝为佳，粗肠线、丝线亦可。缝合方法：先将肌腱断端作褥式缝合，再在髌骨大骨折块的顶端两侧斜向后方各钻一隧道，从骨折面的靠近软骨面处钻出。这样，缝合后髌骨断端不会向后旋转，肌腱内侧与软骨面会合处在同一平面，可以避免日后磨损股骨的关节面。然后，将缝线穿过髌骨的隧道、拉紧、对合断面，再结扎或拧紧。为了避免缝合时撕裂肌腱断端，也可保留一小横条骨质在腱的顶端，以免撕裂。

4.缝合股四头肌扩张部、髌韧带，或髌前筋膜时，勿作重叠缝合，以免使股四头肌短缩，而影响屈膝功能。