1. 适应症

全髋关节股骨侧假体翻修术适用于：

1.无骨水泥人工全髋翻修术适用于 ①髋关节骨缺损较少或比较广泛;②无骨质疏松;③60岁以下的病人，估计假体用骨水泥固定不足以保持终生者。选用的股骨假体柄应较宽而长，以防假体旋转。可适用于Ⅱ～Ⅳ型。

2.骨水泥全髋翻修术适用于 ①有良好的骨床条件，骨缺损不多;②合并有骨质疏松;③年龄较大，特别是60岁以上的患者。病人在有生之年可以减轻髋部疼痛，下地活动。可适用Ⅰ～Ⅱ型。

2. 术前准备

1.拍照股骨假体全长的X线片，并与对侧进行对比，估计假体周围的骨丢失量。

2.按照骨丢失情况准备有足够长度和宽度的假体，必要时应定制股骨假体。

3.准备取自体骨的部位，或制作适当同种异体骨备用，包括松质骨或皮质骨。

4.对Ⅲ、Ⅳ型松动的病例应准备钢丝以固定植骨片。

3. 手术步骤

1.去除股骨假体

因常见的股骨假体是弯柄，如直接将股骨假体捶出有可能引起股骨干骺端的劈裂。故应用骨凿或咬骨钳将股骨假体外侧近粗隆区的骨水泥去掉后，再将股骨假体捶出。

如假体柄折断，则需在折断柄处股骨干的外侧皮质开一1.5cm长的骨窗，用电钻磨除该处的骨水泥，显出折断柄，用尖头捶骨器将折断柄捶出。

2.去除骨水泥

用长柄骨水泥凿将骨水泥凿裂后，用长柄钳取出。某些骨水泥与髓腔骨小梁镶嵌很紧，而周围的骨皮质很薄，稍不慎则易发生骨折，应用弯薄骨水泥凿贴骨水泥与骨的交界面凿入，用钳取出。髓腔内的骨水泥务必彻底清除，用刮匙彻底刮除骨水泥与骨之间的纤维膜或肉芽组织，脉冲彻底冲洗髓腔。

3.骨水泥固定假体

骨水泥固定的技术要求与初次人工全髋关节置换相同。但应注意下列几点：①选用假体柄应比髓腔骨丢失区至少长2cm;②由于髓腔扩大，最好应用骨水泥栓置于髓腔远端;③在注入骨水泥时，应保持髓腔干燥，充分止血，脉冲冲洗后用纱布填充髓腔，必要时可用少量骨蜡止血;④如因骨缺损而需要植骨时，应在调和骨水泥前将植骨块填充到位;⑤准备足够量的骨水泥，常需调和2袋骨水泥，最好应用骨水泥逆行注入，以保证牢固固定;⑥由于股骨上端骨缺损常改变股骨上端骨性标志，安放假体时应特别注意保持10°～15°的前倾角，假体颈托应与骨质相贴，不能用骨水泥来托顶假体颈托。

4.无骨水泥股骨假体的固定方法

股骨假体的翻修术必须做好两方面的工作，一方面更换新的人工假体，使其得到牢固固定，另一方面要重建股骨解剖形态使之达到正常或接近正常。

股骨假体翻修手术的基本方法是采用紧压配合及骨内生长的假体进行翻修，所用的股骨假体柄应有足够长度嵌入髓腔内，以保持轴向及旋转的稳定。所更换的新假体的外形最好与原应用假体相似，这样可减少损伤更多的骨质，也有利于应力的传导。

要保持骨假体的稳定，关键是假体要与自体皮质骨髓腔紧压配合，如单纯靠植骨块支托股骨假体则植骨块易被吸收。在置入的假体紧压配合固定的前提下，假体周围的骨缺损空隙则需要植骨填充，以恢复股骨上端的生理形态。

具体做法是：①选用合适假体，其柄长度及粗细应能镶嵌入未损坏的髓腔内。试插入髓腔内观察是否合适及周围骨缺损的多少。②取自体髂骨骨条及骨泥，如骨量不足则取冷冻干燥骨骨条备用。在假体多孔表面上抹压骨泥入多孔表面的孔隙。按照骨缺损的多少将自体骨条和同种骨条间隔纵行排列在股骨假体近侧段的周围，用丝线将骨条捆绑在假体柄上。③将假体插入股骨髓腔，将植骨条填入髓腔中，轻轻捶入植骨条，使进入髓腔内填充骨缺损区，假体远柄部嵌入到皮质骨髓腔内。

4. 并发症

1.切口感染及处理

人工髋关节置换术后感染，是一严重并发症，为造成髋关节置换术失败的主要原因之一。其发生率一般约为3%～5%，甚至高达10%以上，其中早期感染占1.6%～3.0%，晚期感染占2.2%～5.2%，远较一般髋部手术为高。早期感染的临床表现与一般化脓性感染一样，急性炎症的体征明显，术后体温持续增高，患髋疼痛，被动活动时疼痛尤剧，髋关节周围软组织肿胀，皮肤水肿，局部皮温高，白细胞总数及中性粒细胞均高，尤其血沉增快明显。晚期深部感染，临床表现较特殊，一般局部急性炎症反应不明显，体温和白细胞常不太高，但血沉较快，一般高至40～50mm/h，甚至可达100mm/h左右，因此有人把血沉增高作为人工髋关节术后感染或潜在感染的依据。此外，晚期感染患者C-反应蛋白含量亦明显升高。

预防术后感染，是取得人工髋关节置换术成功的关键，重点在于针对下列各种因素进行预防：①病人的无菌准备;②严格保持手术室的无菌状态;③手术操作轻柔，减少创伤，尽量缩短手术时间，缝合切口反复彻底冲洗伤口;④伤口内放置负压引流管;⑤术后全身使用抗生素。

人工髋关节术后一旦发现感染应积极处理。早期浅部感染化脓者，应早期引流并使用有效抗生素。早期深部感染应及时将人工假体取出，彻底清除病灶，冲洗伤口，亦可在40g骨水泥内加入庆大霉霉素粉0.5g，用此固定假体，重新植入假体，并于伤口内放入异GFDA6唑青霉素1g或头孢菌素1g，于伤口内放置灌注管及引流管各1个，然后缝合切口。术后全身使用抗生素，可连续应用有效抗生素6个月。

2.人工髋关节松动

假体松动亦是造成人工髋关节置换术失败的重要原因之一。一般术后2～5年股骨假体松动率为19.5%，6～9年则上升为44.3%。松动与假体形状、骨质和固定的技术有密切关系。松动多发生于术后2年以上，术后时间越长，松动率越高。临床表现主要是疼痛，并呈进行性加重，人工髋臼帽松动时疼痛常向臀部放射，人工股骨头松动时，则在髋部、腹股沟、大腿或膝部疼痛，旋转大腿中部疼痛加重，有时髋关节活动时深部有响声，并时有“交锁”现象发生。X线片上，人工髋臼帽松动时，显示臼帽与界面上有分界现象，假体移位;人工股骨头松动时，显示股骨颈部有吸收现象，人工股骨头的柄部周围出现吸收透亮区。关节造影可见造影剂进入骨与骨水泥或假体之间。确诊松动发生后应行人工髋关节翻修术。

3.人工髋关节脱位

人工髋关节置换术后脱位的发生率为0.2%～6.2%。大多发生于术后1个月内，称早期脱位，治疗上可行闭合复位，髋“人”字石膏固定3～4周即可。对某些复位困难或晚期脱位(术后1个月以后发生)的患者，需切开复位，针对脱位原因予以矫正。

4.股骨骨折

为一发生较晚的严重并发症，多于术后6周至4年之间发生。根据骨折部位和治疗方法的不同，可将此种骨折分为3种类型。第1型：骨折发生在粗隆间区，治疗比较简单，卧床休息，不用皮牵引，早期下床，扶拐持重，平均8周可痊愈。第2型：骨折发生在股骨粗隆间线与人工股骨头柄尖之间，亦属稳定型。靠近近端的骨折患者可单纯行牵引，骨折线靠近远端者，可更换一长柄人工股骨头，重新插入股骨髓腔内，使成为内固定材料。第3型：骨折发生在人工股骨头柄尖的远端，属不稳定型。处理上较困难，可选用牵引治疗或更换一长柄股骨头，髓腔内填塞骨水泥，骨折周围钢丝环扎固定。

5.异位骨

异位骨的发生率约为30%，多于术后6周发生。对于影响髋关节功能不明显的，无需治疗;对引起髋关节强直，导致髋关节功能障碍的成熟异位骨，可考虑手术切除。

5. 术后护理

术后3个月内卧床，患肢不负重。以后扶双拐下地，逐步负重。术后半年可弃拐行走。

6. 注意事项

上述翻修术适用于Ⅰ、Ⅱ型及部分Ⅲ型病例。即股骨近侧端髓腔扩大，而四周皮质骨尚完整，并有支持作用者。如股骨近侧端有大块骨缺损，失去支持作用，则不适用。

植骨条的用量需根据髓腔缺损大小而定。植骨条过少则作用差，过多则易将股骨上端撑裂。应缓慢捶入假体，使植骨条相互嵌插压缩，填充骨缺损。