1. 适应症

经尿道前列腺切除术适用于：

症状明显、前列腺增大、尿流细者有手术适应证。症状轻、前列腺大或不大、尿流率值正常者，则保守治疗。症状明显、前列腺不大、但尿流率值证明膀胱出口梗阻者，亦应行经尿道前列腺切除。

经尿道前列腺切除术病人的选择年龄最好在80岁以下，前列腺大小估计在45g以下，手术在90min内结束。有人提出应在未出现明显残余尿之前(>50ml)，即膀胱收缩代偿功能较好时进行，主要决定于梗阻程度而非前列腺大小。

2. 术前准备

良性前列腺增生病人多为高龄，通常有冠状动脉、瓣膜及高血压心脏病，以及脑血管病，慢性肺部疾病、肾功不全、糖尿病。术前务必对这些疾病作细微了解和妥善治疗。应无明显血液病，凝血功能基本正常。根据全身情况和前列腺大小备血。术前5d停用抗凝剂和血管扩张剂，向病人和家属讲清可能发生的并发症及术后注意事项。

3. 手术步骤

1.膀胱镜初步检查

检查膀胱有无病变，特别注意膀胱憩室，若可能，将内镜伸入其内检查。检查三角区、输尿管口的位置，以及它们和增生前列腺的关系。三角区肥厚可能被误认为前列腺增生，将其切除可损伤输尿管口，中叶增生可遮住三角区，必须用逆视镜(Storz135°)，准确判断，继之检查了解何叶增大及其程度和向膀胱内突入的范围。通常前列腺尿道由正常的2～3cm增加到4～6cm，侧叶增生后，尿道腔变成一条缝隙，顶至基底部距离增加，必须注意侧叶向内突入，有时挤压而盖住精阜，中叶增生的大小范围易判断，而侧叶则较难。

2.插入电切镜

根据病人尿道口大小选用24F或27F切除镜。若24F不能通过时，可先行尿道外口腹侧切开，相继用金属尿道探子20F、24F、27F扩张。中叶增生明显，应用头端可活动弯曲的闭孔器。先伸直，按常规插至后尿道不能前进时，稍后退，闭孔器头端弯曲向前方，引导镜鞘入膀胱内。退出闭孔器，置入切除操作器和30°镜。膀胱内灌注液体至少300ml以上。

3.耻骨上膀胱穿刺

于耻骨联合上1cm处，用2%利多卡因10ml行皮内注射做皮丘，再由此针头垂直刺向膀胱，边推麻醉液，边进针边回抽，至见抽出液体。皮丘处做5mm直切口，将Reuter耻骨上吸引装置的套管穿刺针(Trocar)垂直刺入膀胱，侧管(安全报警管)即溢出膀胱内液，拔出穿刺针，留置套管，插入多孔吸引管代之插入套管中(注意必须做1次穿刺，若2次穿刺，膀胱内液即经另一穿孔溢至膀胱外)。在Reuter吸引装置上方，固定器和皮肤间垫纱布，避免切除时电切圈碰及触电，误伤其他组织。

4.切除组织

先将电切圈伸到尽头，远端超过前列腺2cm，目测电切圈与前列腺组织关系。然后适当将电切圈拉至距前列腺1cm远为合适。为使组织切片大些，可连镜鞘一起移动，以增加切片长度。电切圈通过组织过慢，组织片易粘于电切圈上，但在随后切除可解脱。若切片大，卡在圈内，脱不掉时，必须取出。除前列腺中叶或膀胱颈部增生组织平切外，由于前列腺组织为一球状之腺瘤，因此，切除应浅-深-浅，组织切片呈小舟状。每一区域开始可深切，而后逐渐浅切，以免切穿外科包膜。当切到前列腺尖部时，镜鞘放在外括约肌上缘，看清精阜后，以精阜为标志，在其平面两侧和上方，将电切圈从镜鞘口处向前推，切忌拉切，以免误伤外括约肌。

电切过程中，膀胱内液体保持在中等容量(200ml左右)，特别在电切开始和终了时，否则前列腺窝边缘和膀胱前、侧壁的界限难以辨别，容易误伤。若前列腺显著突入膀胱(2cm)遮盖膀胱三角区时，电切开始膀胱内容量必须充盈至300～400ml，使膀胱后壁输尿管间嵴以及输尿管口与被切的前列腺组织保持相当距离(1cm以上)，以免误伤。膀胱颈之前列腺增生组织切至环状纤维时，不宜再切，否则将造成术后膀胱颈挛缩，而且膀胱前列腺连接部很薄，深切可能造成穿孔。一侧叶切除后，在切另侧叶时，可发现开始切除侧出现内翻倒“V”字形组织，应再行切除，顺时针或逆时针方向再检查有无类似情况，凡有悬挂之组织都应切除。底部切除时，需直肠指诊给予反压力(counterpress)，同时也可判断切除之深度，以免切穿直肠。对于较大的前列腺增生，上述情况可能多次出现，应进行多次轮流切除。但必须经常检查是否超过精阜水平以下。精阜是一“界标”，务必保存，低于精阜水平，即易伤及外括约肌。

三叶皆增生，先切中叶，否则干扰操作，但不宜切得过深，主要是近膀胱颈部之两侧叶，当电切时，刺激闭孔神经，出现大腿剧烈跳动。这种情况下应停止电切，以免伤及膀胱或前列腺外科包膜穿孔。电切过程中，随时告诉病人勿突然深呼吸。欲咳嗽先打招呼，暂停切除。因为这些都可因腹压加大，挤压膀胱，电切圈伤及膀胱后壁。

5.止血

辨别出血点和有效止血是TURP过程中重要的一环。出血不仅在切除部位，尤在切除开始，电切圈锐利的两角移动，可伤及向内挤压的尚未开始切除的增生前列腺组织，在切除部位视野的出血呈云雾状，而不见出血点，此时应向切除部位相反的方向部位寻找出血点。

切除时出血多来自动脉和静脉窦，很少静脉出血，需分别给予处理。动脉出血可以是脉冲式(和病人脉搏频率一致)，也可以是持续性射出，鲜红，甚至膀胱充盈和前列腺窝压迫后，仍持续出血。一般来说动脉出血易被电凝控制。每一腺瘤组织区，单支动脉在电切过程中可反复出血，因此不必切一次、凝一次，应在该区切除结束时电凝止血。然而外科包膜的动脉出血，必须立即制止。止血的主要原则是在切除一个区域后，必须将这一区域出血点牢固地制止，然后再切另一区域;否则就会造成多处出血，视野模糊，失血过多，影响切除。

开放的静脉窦出血，暗红色血液涌出而不是射出，很难用电凝止血，失血量可能较大，静脉窦压力接近10～12kPa，比前列腺窝灌洗压低，因此，灌注液易进入血管内，产生血容量过多低钠、低血红蛋白血症，如果用溶血的冲洗液，还可发生血红蛋白血症。如果手术野已被感染，可发生菌血症。

静脉窦出血呈鲜明、暗红色，非脉冲式、持续地似泉水一样从不规则的暗腔或裂缝中涌出。若企图以电凝来控制，其结果常以扩大开口和以止血失败而告终。在冲洗电凝止血过程中，欲检查出血部位，由于前列腺窝冲洗液压大于静脉压，开放的静脉窦可以看不见。然而当通过切除镜鞘排除膀胱内容物时，由于前列腺窝内压降低，暗红色的血随之而出，说明静脉窦出血，再检查，即可发现。一定不能持续企图用电凝制止静脉窦出血，因为此时冲洗液可通过切除镜直接流进静脉窦，只能尽快而仔细地结束切除。然后插入带囊导尿管，置适当水囊压迫以控制静脉窦出血。

6.膀胱内容物的冲洗和排出

TURP过程中，除持续灌注冲洗液外，需定时拔出操作镜，用盛满无菌盐水的Ellik排出器将膀胱内的组织片和血块及时冲吸排出。无论是Reuter回流式改进型电切镜还是耻骨上穿刺套管回流式电切镜，每切除10～15min，需冲吸1次，否则膀胱沉集的血块和切除组织碎片易将吸引孔堵塞，造成一时不为察觉的冲洗液外渗。若无此种持续吸引装置的切除镜，则应每灌注冲洗400ml冲洗液或每5min冲洗一次。若用电动负压持续吸引器者，应注意：①吸引器泵中吸引管方向安置是否正确;②吸引管吸引瓶是否完全充满灌注液，流动是否通畅;③Trocar穿刺吸引套管之小侧管(安全报警)是否有液体流出。若吸引管内液体呈断续状，有气体，流通不畅，应拔出多孔吸引管(外套管不能拔)，去除阻塞之血块或组织。拔除操作镜，用Ellik排出器，冲吸引出膀胱内容物(图7.11.2-15)。同时检查下腹部张力，注意有无液体渗至膀胱外。膀胱内容冲吸是将排出器浸于盛有大量灌洗液的深大容器内，将玻璃容器内和橡皮球内灌满液体，球与排出器接上，排除空气。排出器插入切除镜鞘，先开放灌注冲洗液开关，将膀胱内预充液100ml左右，关闭灌注(冲洗)液流入开关，将镜鞘向外拔出2～3cm，以免在负压吸引时吸住膀胱粘膜，反复挤压和放开橡皮球，吸出膀胱内容物，血块和组织碎片即沉落入玻璃排出器球状部。拔出排出器，连同水一起迅速倒入滤网中，液体流过留下组织碎片，最后将组织碎片用天平称重。由于电切过程中组织已脱水，故所称重量加20%相当于切除组织的正常重量。

7.判断切净与否

由于前列腺增生形似一不规则的核桃或鸡蛋，事先无法准确测定增生的每个部位及尿道至外科包膜的距离，因此，每个区域应切多深才够标准，这主要凭观察和经验。切净的标志是膀胱颈部见环状纤维即止。根据最初内镜检查，先切一侧，切成一“腔”或“窝”，再切另一侧。但勿切至见纤维束网状结构，甚至见脂肪组织(镜下可见组织呈淡黄色表面有闪闪发光亮点)。因见此情景时，示已切透外包膜，冲洗液可外渗，若静脉窦亦被切开，则很难止血，影响下一步手术操作。最后切截石位12点(有人先从12点位开始，则最后切6点位)，12点位不宜切得过深，因前列腺前方即是极为丰富的耻骨后前列腺静脉丛，最易切破。三叶切完后，切除镜拉至外括约肌上缘，顺时针方向旋转检查一遍，未切净之前列腺组织为水泥海绵状样，呈倒“V”或倒“U”形突入前列腺窝内，应再将其切除。此时，前列腺窝很宽敞。用Ellik排出器冲洗排净膀胱内容物。用切除镜仔细检查膀胱腔，有可能剩下个别碎片冲不净，可用电切圈轻轻经镜鞘拉出，留下镜鞘，灌入冲洗液300～400ml，拔出镜鞘，试“排尿”，若尿线粗，有力即可。若不成“线”或排不出，则有碎片堵塞，重新置入切除镜清除，并循序彻底检查电凝出血点。至此切除术告终。

8.插入导尿管

大多数泌尿外科医生喜欢用三腔气囊导尿管，囊内注水20～50ml，向膀胱颈压迫，反复冲洗至回抽液清澈或仅有轻微血色，避免水囊在前列腺窝内。因为它会引起膀胱颈痉挛，严重疼痛，妨碍前列腺窝收缩和止血，造成术后尿急和尿失禁。但若静脉窦被切开，难以止血，水囊则应置于前列腺窝内，有助于止血。方法是将水囊容量为30ml的三腔导管插入膀胱，水囊注水15ml，然后慢慢拉入前列腺窝囊内，再注水15ml，使水囊维持在前列腺窝内;如果冲洗膀胱见止血还不满意，再注水5～10ml。

气囊导尿管引流通畅，冲洗液清澈后，即自耻骨上Trocar吸引套管插入12～14F导尿管，拔除Trocar吸引管，导尿管气囊内注水10ml，穿刺口以2.5%碘酊和75%乙醇处理，盖无菌纱布。

若切除组织多，尿道气囊导尿管压迫前列腺窝止血不满意，冲洗液呈红色，则可将导尿管向外适当牵拉，用无菌纱布条紧系一结，防止其回缩，使水囊紧压膀胱颈部，增强压迫止血作用。

4. 并发症

TURP有两个重要并发症：一是出血，另一是前列腺包膜穿孔，可造成灌注液外渗和内渗(如果静脉窦开放)，以及稀释性低钠血症(TURP综合征)。

5. 术后护理

为牵拉气囊导尿管，尿道外口系拴之纱布应在术后2～3h内松解，以防长时间牵引压迫括约肌，引起尿失禁。

气囊三腔的细管接冲洗器，粗管接引流管，引流管接头内口径应大，用等渗盐水或1∶5000呋喃西林液持续冲洗，若渗血较多，第1天可用冷盐水冲洗。第1个24h内需注意引流管是否通畅，引流液应多于冲洗液，否则需用冲洗器冲洗，观察有无血块或组织碎片阻塞，同时检查下腹部有无液体外渗。即使不是用耻骨上穿刺持续引流，而用Reuter回流式改进型切除镜，膀胱无穿刺孔，若引流不畅，膀胱内压增加，也可使冲洗液通过外科包膜渗漏至膀胱外间隙，引起水中毒或感染。

术后要求病人经常翻身，四肢稍做活动，防止下肢血栓形成和肺部并发症。

术后第2天起，每天气囊导尿管水囊抽放水5ml，若引流液已无血色(多数在48h)，于术后72～96h拔除气囊导尿管。拔管时先抽净水囊中液体，快速冲洗和引流，将管拔出3cm，至前列腺窝，将窝内小血块或小碎片冲出。而后膀胱内灌入和保留冲洗液200ml(以便第1次排尿时有足够液体将前列腺窝内残留血块和坏死脱落组织冲出，同时减少疼痛)，拔出尿管。

气囊导尿管拔出后，嘱病人每日饮水至少1500ml，以便有足够尿液冲洗膀胱尿道。至少5d内不宜坐软沙发，以免前列腺窝受压出血。活动逐渐增加，勿操之过急。一定反复告诉病人，由于前列腺窝创面未愈，拔除尿管后，排尿开始和终末可能会有些疼痛和血尿。尿频和尿道灼痛将持续2周或2个月(多数为1个月)。术后，肛门排气后即可进半流质饮食，根据个体情况，1～2d后进普食，为防便秘挤压前列腺窝继发出血，参考病人术前大便情况，给予润肠剂、肛门内灌注开塞露20ml，必要时直肠内插入导尿管行灌肠。