躯体形式疼痛障碍
- 症状名称 :
- 躯体形式疼痛障碍
- 就诊科室 :
- 心理科
- 相关检查 :
- 脑电图检查
- 相关药品 :
- 奋乃静片
详细介绍
-
介绍
躯体形式疼痛障碍(somatoform pain disorder)又称心因性疼痛(psychogenic pain)。有时临床上把一些原因不明的慢性疼痛统称为慢性疼痛综合征(chronic pain syndrome)。主要表现为各种部位的持久性疼痛，使患者感到痛苦，或影响其社会功能，但医学检查不能发现疼痛部位有任何器质性病变，不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的、经过医学检查不能发现有任何器质性病变的、持续的、严重的疼痛症状。身体任何部位均可发生疼痛，但典型的疼痛部位是头痛、非典型面部痛、腰背痛和慢性盆腔痛;疼痛可位于体表、深部组织或内脏器官;性质可为模糊的钝痛、胀痛、酸痛或锐痛。临床上有证据表明：心理因素或情绪冲突对这类疼痛的发生，加剧，持续和严重程度起了重要作用。
-
病因
(一)发病原因
本组障碍的确切病因尚不明。近些年来的研究提示，这类疾病与下列因素有关：
1.遗传
报道认为躯体形式障碍与遗传易感素质有关。在对一组慢性功能性疼痛的研究证明，其阳性家族史明显高于器质性疼痛;多因素分析显示家庭遗传史与疼痛量呈正相关。
2.个性
作者的研究发现，不论男女病人其MMPI的廓图均呈1、2、3、7型，其两点编码基本符合神经症的性格特征。“神经质”个性的患者，更多地把注意力集中于自身的躯体不适及其相关事件，导致感觉阈降低，增加了对躯体感觉的敏感性，易于产生各种躯体不适和疼痛。Sterm的研究发现，躯体形式障碍病人常合并一定的人格障碍，以被动依赖型、表演型、敏感攻击型较多见。
3.神经生理和神经心理研究
有人发现躯体形式障碍的患者存在着脑干网状结构注意和唤醒功能的改变，有关脑功能不对称的研究把转换障碍的感觉、注意和情绪改变与大脑右半球信息处理过程方式联系起来，对躯体形式障碍的脑研究指向第二感觉区(S11)，该区似乎特别适合用来解释其神经生理和神经心理的动力学机制。有人认为在情绪冲突时体内的神经内分泌、自主神经及血液生化改变导致血管、内脏器官、肌张力等改变，这些生理反应被患者感受为躯体症状。
4.心理社会因素
(1)潜意识获益：精神分析学派的观点认为，这类躯体症状可以在潜意识中为患者提供两种获益，一是通过变相发泄缓解情绪冲突;二是通过呈现患病角色，可以回避不愿承担的责任并取得关心和照顾。
(2)认知作用：患者的人格特征及不良心境可影响认知过程，导致对感知的敏感和扩大化，使当事人对躯体信息的感觉增强，选择性地注意躯体感觉并以躯体疾病来解释这种倾向，增强了与疾病有关的联想和记忆及对自身健康的负性评价。
(3)述情障碍：有人认为，低文化者不善于用语言表达其深藏的感情，即所谓“述情障碍”(alexithymia)。Lesser认为述情障碍是一种长期存在的人格特征，患者不善于表达其内心冲突，描述躯体不比情感表达更容易，甚至于达到难以区分是内心感情还是躯体感觉。有人认为患者在情绪体验的自我感受和言语表达方面存在严重缺陷，其情绪体验没有传达到大脑皮层并通过语言符号表达出来，而是经过由律神经形成所谓“器官语言”释放出来。
(4)生活事件：Dantzer强调生活事件与躯体之间的联系。Bacon发现生活事件与身体主诉呈正比，作者的研究也发现负性事件的刺激量研究组高于对照组，生活事件与疼痛量呈正相关。研究组的社会支持总分明显低于对照组，与疼痛量呈负相关。生活事件中以长期性应激为主。
(5)社会文化因素：有研究发现，躯体形式障碍特别多见于中老年妇女且文化较低者。还有研究显示慢性功能性疼痛也多见于女性文化程度较低者。有人认为情绪的表达受特定的社会文化影响，无论在20世纪以前的西方社会，还是今天的发展中国家或发达地区的基层社会，负性情绪都常常被看成是无能耻辱的表现，从而阻碍了该类情绪的直接表露，而躯体不适的主诉则是一种“合法”途径。在这种文化背景下，患者会自觉或不自觉地掩饰、否认，甚至于不能感受到自己的情绪体验，而关注自身的躯体不适。尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难、心理因素或内心冲突密切相关，但病人也常否认心理因素的存在，拒绝探讨心理病因的可能。
(二)发病机制
对躯体化障碍发生的心理社会机制已有许多研究，但很少有关于其发生的生物学基础的报道。躯体化的作用可以理解为社会和情感交流，也可以解释为心理动力学的结果。
1.社会交流
主要指患者运用躯体症状以达到控制他人的目的(比如一个女青年表现为持续腹痛，从而阻止他的父母周末外出)。
2.情感交流
有时患者不能口头表达他们的情感，因此他们可能运用躯体症状或躯体主诉来表达。有些患者也可能利用躯体主诉来处理应激。躯体症状还可能是缓解心理冲突的办法。心理测试方面的研究报道，躯体化障碍患者MMPI-R分数明显高于对照组。
3.心理动力学因素
经典的心理动力学理论认为，躯体化障碍是指用躯体症状来替代被压抑的非本能性冲动。患者的这类躯体症状在潜意识中能够为患者提供两种获益，一是可以变相发泄缓解情绪心理冲突;二是通过患躯体化障碍角色，可以回避不愿承担的责任，还可以得到家人、同事的关心和照顾。
患者的不良人格特征及不良心境可导致对感知的敏感和扩大化，选择性地逐渐加强注意躯体的感觉，并以躯体疾病来解释这种倾向，增强了对自身健康的负性评价。还有些患者不善于表达内心冲突，描述躯体不适比情感表达更容易，甚至于达到难以区分内心感情和躯体不适，有人认为患者在情绪体验的自我感受和言语表达方面存在严重缺陷，其情绪体验只好通过所谓“器官语言”释放出来。
4.生物学因素
神经心理检查证实躯体化障碍患者多伴有大脑半球双侧额叶的功能缺陷及非优势半球的功能减退。然而，某些研究证明以左侧躯体症状为主的患者可能提示大脑右侧半球受累较左侧严重。基础研究也证实躯体化障碍患者多伴有皮质功能异常，此结果也被听觉诱发电位检查所证实。与对照组相比，躯体化障碍患者对相关刺激及无关刺激反应相似，提示患者的选择性注意力减退。病理生理学方面的研究显示，躯体主诉增多与下列因素有关：独居、接受外界环境刺激较少、抑郁和焦虑情绪等。另外，人格特征、神经过敏及内向性格的人躯体感觉阈值较低，也与躯体化障碍的发生有关。
-
预防
虽然对躯体疾病影响病人功能障碍的具体程度要加以明确，而且当疾病有进展时须定期予以重新评估，但主要的治疗目标应该是维持并改善功能，以及处理心理障碍。这些干预对患有其他疼痛综合征的病例，包括有明确器质性病理基础的病例，也是非常重要的。镇痛剂可以使用，但若单独应用大都无效。
虽然时常需要心理医生的会诊，但是非心理专业人员也可以设计组织一套行为治疗程序来改善病人的功能，即便不能使病人疼痛有所减轻。病人应该对日常活动情况作记录，以便精确地制订出有可能改善的目标。医生应该提出具体的建议来帮助病人逐步增加躯体活动和社会交往。应该要求逐步增加活动锻炼的时间单位，尽各种可能不让疼痛来阻碍改善功能的行动计划。通过这种方式做到功能活动确实有所提高，疼痛的体诉时常也会减少。
各种控制疼痛的认知性技术也能起作用，例如，松弛训练，分散注意力，催眠与生物反馈。可以教会病人应用有导向的想象来分散注意力，例如想象自己正躺在海滩上休息，或者在吊铺上安睡，这种有组织的幻想常能为病人带来宁静与舒适。其他一些认知-行为疗法(如自我催眠)则需要特殊的专业训练。应该劝阻病人家属或同事在行为上起到强化疼痛的作用(例如，经常询问病人的健康情况，或坚持不让病人做零星杂务)。医生本人也要避免这种能使疼痛强化的行为，对病人适应不良的行为要明确不予赞同，对病人的进步要表扬鼓励，在强调功能恢复的同时对疼痛也要进行对症治疗。
应考虑疼痛的非药物治疗，包括经皮电流神经刺激与刺激抗衡，疼痛激发点的封闭注射，局部的药物喷洒与牵引以及物理治疗。 药物治疗有时也能奏效，包括非类固醇抗炎药(表167-1)与三环抗抑郁剂。如同时有抑郁症状，抗抑郁剂的剂量可酌增。对可靠的病人应用阿片类药物(见上文及表167-2)偶尔也有帮助，虽然对它们的应用尚有争议。疼痛诊疗中心能提供多学科，综合性的治疗措施，对慢性非恶性疼痛综合征病人最为适宜。将功能障碍显著的或者对医生合理治疗不起效应的病例转诊至疼痛诊疗中心往往有益。
-
检查
1、症状标准
(1)符合神经症的诊断标准。
(2)以躯体症状为主，至少有下列一项：①对躯体症状过分关心(严重性与实际情况明显不相称)，但不是妄想;②对身体健康过分关心，如对通常出现的生理现象和异常感觉过分关心，但不是妄想。
(3)反复就医或要求医学检查，但检查的阴性结果和医生的合理解释，均不能打消其顾虑。
2、严重标准
社会功能受损
3、病程标准
符合症状标准至少已3个月(躯体形式障碍要求至少2年、未分化的躯体形式障碍和躯体形式的疼痛障碍要求至少半年以上。
4、排除标准
排除其他神经症性障碍、抑郁症、精神分裂症及偏执性精神障碍等。
