进食困难
- 症状名称 :
- 进食困难
- 就诊科室 :
- 内科
- 相关检查 :
- 食管造影
- 相关药品 :
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详细介绍
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介绍
是食管疾病的常见症状，它是指食物从口腔至胃运送过程中受到阻碍的 一种症状。正常情况下，食物由口腔通过食管至胃时间大约6～60秒，如果发现 食物不能顺利下达胃部，在食管内的停留时间延长，伴有梗阻感觉时，就是出现了吞咽困难这一症状，导致患者进食困难。
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病因
1.口咽部疾病口咽炎(病毒性、细菌性)、口咽损伤(机械性、化学性)、咽白喉、咽结核、咽肿瘤、咽后壁脓肿等。
2.食管疾病食管炎(细菌性、真菌性、化学性)、食管良性肿瘤(平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤等)、食管癌、食管异物、食管肌功能失调(贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛等)、甲状腺极度肿大等。其中食管癌是重要病因。
3.神经肌肉疾病延髓麻痹、重症肌无力、有机磷杀虫药中毒、多发性肌炎、皮肌炎、环咽失弛缓症等。
4.全身性疾病狂犬病、破伤风、肉毒中毒、缺铁性吞咽困难(Plummer-Vinson综合征)等。
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预防
引起吞咽困难最常见的原因是各种食管疾病，其次是口咽部疾病、与吞咽有关的神经肌肉病变及某些全身性疾病 (如重症缺铁性贫血者可有较重的吞咽困难)。
1.口咽部疾病：咽喉部结核或肿瘤(包括恶性肉芽肿)、咽后壁脓肿等咽喉部疾病均可引起吞咽障碍，多数经五官科治疗后，吞咽梗阻感能得到改善或解除。
2.食管疾病：治疗原则一般是积极治疗各种食管的原发病，在此基础上进行适当的对症支持治疗。
(1)反流性食管炎：可应用多潘立酮、莫沙必利、伊托必利等促胃肠动力剂及胃黏膜保护剂(铋制剂、铝碳酸镁、复方三硅酸镁或硫糖铝等)，也可选用法莫替丁等H2受体拮抗药或奥美拉唑等质子泵抑制剂。应用胃黏膜保护剂及抑酸药物的目的是减少酸或碱性物质向食管内反流。
(2)贲门失弛缓症、食管弥漫性痉挛及其他下食管括约肌高压症：为了使平滑肌松弛，可口服硝酸异山梨酯(消心痛)等钙通道阻滞药或舌下含化硝酸甘油等;症状重者可每次静脉注射丁溴东莨菪碱(解痉灵)20mg;如药物治疗效果不满意时，可考虑行食管下段狭窄部扩张术或外科手术治疗。近年来，已开展在内镜直视下行狭窄部注射肉毒杆菌毒素治疗贲门失弛缓，其疗效有待追踪。
(3)食管癌：如果患者已失去了手术时机，为了提高其生活质量或延长其生命，可考虑行狭窄部扩张、放置支架治疗，也可应用激光或高频电灼烧梗阻部位，以获得暂时的缓解效果，有利于流质或半流质饮食通过狭窄部。其他疾病严重贫血导致的吞咽困难应积极纠正贫血，贫血改善后，吞咽困难即可消除;重症肌无力导致的吞咽困难，在采用抗胆碱酯酶药物(如新斯的明或嗅吡斯的明)治疗后，症状可得到缓解或消除，如吞咽困难改善不明显，可考虑加用泼尼松(强地松)或地塞米松等免疫抑制药治疗。
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检查
1.询问病史
(1)年龄与性别：儿童患者吞咽困难，常为先天性食管疾病或食管异物引起;中年以上患者的吞咽困难症状逐渐加重者，应首先考虑食管癌，多见于男性;缺铁性吞咽困难患者绝大多数为女性，多伴有缺铁性贫血的其他临床症状。
(2)病史与诱因：食管有腐蚀剂损伤史者应考虑食管炎、良性狭窄;有胃酸或胆汁频繁反流史者多为反流性食管炎(酸性或碱性反流);食管癌高发地区患者应首先考虑食管癌;吞咽困难由情绪激动诱发者，提示可能系食管贲门失弛缓症、原发性食管痉挛或神经官能症(癔球症)所致。
(3)梗阻部位：患者所示的梗阻部位一般与食管病变的解剖部位基本吻合，有定位诊断的参考意义。食管上段吞咽困难除癌肿外，可由肿大的甲状腺、结核性或恶性肉芽肿、缺铁性贫血的环咽部、颈段食管蹼(先天性异常)等疾病引起;中段梗阻常为食管癌、纵隔占位性病变压迫食管、食管良性狭窄、食管息肉、食管黏膜下肿瘤等疾病引起;食管下段的吞咽困难主要由癌肿、食管贲门失弛缓症等疾病所致。
(4)与进食的关系：机械性吞咽困难可随着管腔阻塞程度的加重而对固体食物、软食、流质依次出现梗阻症状;运动性吞咽困难如食管贲门失弛缓症、食管痉挛患者进食固体或流质食物均出现吞咽困难;如系脑神经病变引起吞咽肌麻痹、运动不协调者可表现为饮水反呛(水呛入气管)。
(5)伴随症状：
①吞咽困难伴呃逆者常提示食管下端病变如贲门癌、贲门失弛缓症、膈疝等。
②伴呕血者见于食管癌、肉芽肿性病变、反流性食管炎或溃疡等。
③伴吞咽疼痛者多见于口咽部炎症或溃疡、食管炎症或溃疡、食管贲门失弛缓症等。
④伴单侧性喘鸣音者常提示有纵隔肿瘤压迫食管或压迫一侧主支气管可能。
2.体征：体格检查时应注意患者营养状况，有无贫血、浅表淋巴结肿大、甲状腺肿大、颈部包块、吞咽肌活动异常 等，必要时作神经系统检查以鉴定与吞咽有关的脑神经(Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ对脑神经)、吞咽肌有无异常。
实验室检查：
1.饮水试验患者取坐位，将听诊器放置于患者剑突与左肋弓之间，嘱饮水一口，正常人在8～10s后可听到喷射性杂音，如有食管梗阻或运动障碍，则听不到声音或延迟出现，梗阻严重者甚至可将水呕出。此方法简单易行，可作为初步鉴别食管有无梗阻的方法。
2.食管滴酸试验对诊断食管炎或食管溃疡有重要帮助。患者取坐位，导入鼻胃管固定于距外鼻孔30cm处，先滴注生理盐水，每分钟10～12ml，15min后，再以同样速度滴注0.1N盐酸，食管炎或溃疡患者一般在15min内出现胸骨后烧灼样疼痛或不适，再换用生理盐水滴注，疼痛逐渐缓解。
3.食管24小时pH监测食管腔内行24小时pH监测，对诊断酸性或碱性反流有重要帮助。
4.进行有关免疫学及肿瘤标志物的检查。
其他辅助检查：
1.X线检查：X线胸部平片可了解纵隔有无占位性病变压迫食管及食管有无异物等;食管X线钡餐检查可观察钡剂有无滞留，以判断病变为梗阻性或肌蠕动失常性。必要时采用气钡双重造影了解食管黏膜皱襞改变。内镜及活组织检查可直接观察到食管病变，如食管黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡或息肉、癌肿等;可观察食管有无狭窄或局限性扩张、有无贲门失弛缓等。胃镜下行活组织病理检查，对鉴别食管溃疡、良性肿瘤与食管癌有重要意义。
2.食管测压：食管测压可判断食管运动功能状态，一般采用导管侧孔低压灌水测压法。正常食管下括约肌(LES)基础压力在12～20mmHg，LES压力/胃内压>1.0，如压力≤10mmHg、LES压力/胃内压<0.8，提示胃食管反流。但人们发现胃食管反流者与正常人LES压值多有重叠，后多改用导管抽出法测压，取呼气末期LES压值为准。食管贲门失弛缓症患者测压仅见非蠕动性小收缩波，吞咽动作后无明显蠕动收缩波;而食管痉挛患者可测出强的食管收缩波，LES弛缓功能良好。
