指或趾甲下裂片状出血
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详细介绍
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介绍
指和趾甲下裂片状出血是感染性心内膜炎的体征之一。感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)是由微生物(细菌、真菌和其他微生物如病毒、立克次体，衣原体、螺旋体等)直接 感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，包括急性和亚急性心内膜炎症。
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病因
一、常见致病微生物
常见致病微生物包括：
1.链球菌和葡萄球菌各占自体瓣膜心内膜炎病原微生物的65%和25%。
2.急性IE的病原菌主要为金黄色葡萄球菌，少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感嗜血杆菌等引起。
3.亚急性IE患者以草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌(牛链球菌、肠球菌)，表皮葡萄球菌和其他细菌较少见。
4.真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心内膜炎少见致病微生物。
二、亚急性感染性心内膜炎的发病相关因素
1.血流动力学因素
亚急性IE主要发生于有器质性心脏病患者(心脏瓣膜病和先天性心血管病)。最易发生亚急性感染性心内膜炎的风湿性心瓣膜病,尤其是二尖瓣和主动脉瓣。赘生物常见部位为异常血流下游的心内膜，可能与这些部位的压力下降和内膜灌注减少，有利于微生物沉积。高速射流冲击大血管内膜处可致局部损伤，容易引起感染，如二尖瓣反流束面对的左房壁、未闭动脉导管分流束面对的肺动脉壁等处的内皮受损。在压力阶差小、心房颤动、心力衰竭时较少发生。
2.非细菌性血栓性心内膜病变
心内膜的内皮受损，其下结缔组织的胶原纤维暴露，血小板于该处聚集形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，形成结节样无菌性赘生物，称非细菌性血栓性心内膜炎，是细菌定居瓣膜表面的重要因素。
3.暂时性菌血症
各种感染或细菌寄居的皮肤、粘膜创伤常导致暂时性菌血症。循环中细菌如定居于无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生。
4.细菌感染无菌性赘生物：感染与否取决于：
(1)发生菌血症的频繁程度和循环中细菌的数量。
(2)细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会多，粘附性强，故为亚急性感染性心内膜炎的首要原因;大肠杆菌粘附性差，虽为常见菌血症，但极少导致心内膜炎。
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预防
预防：有易患因素的患者在做手术或操作时予以预防感染的措施。
(1)口腔、上呼吸道操作或手术者，应给予针对草绿色链球菌的抗生素。
(2)泌尿、生殖及消化系统手术或操作者，应针对肠球菌用药。
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检查
辅助检查与诊断
1.血培养
血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。对未经抗生素治疗的亚急性者，应于第一天内间隔1小时采血一次，共三次。次日无细菌生长，再重复采血3次，开始用抗生素治疗。已用过抗生素者，停药2～7日后再重复采血。无需在体温升高时采血，每次采血10～20ml，做需氧和厌氧培养，至少培养3周。必要时采用特殊培养技术。
2.超声心动图
如果发现赘生物及瓣周并发症则为支持心内膜炎的证据，有助于明确诊断。
(1)经胸超声检查可诊断出50%～75%的赘生物，经食管超声检查的敏感性高达95%以上，能探测出<5mm的赘生物。但未发现赘生物时，不能除外IE。
(2)还可以明确其他异常：如瓣膜病、先心病，以及心包积液等。赘生物≥10mm者，发生动脉栓塞的危险性大。
3.诊断标准(重点)
结合临床表现、实验室检查、超声心动图检查制订了IE的诊断标准(1995年Duke标准)。
(1)主要标准
①两次血培养阳性，且病原菌完全一致。
②超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。
(2)次要标准
①基础心脏病或静脉滥用药物史。
②发热，体温≥38℃。
(3)血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜淤点、Janeway损害。
(4)免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性。
(5)血培养阳性，但不符合主要标准。
(6)超声心动图有IE的表现，但不符合主要标准。
