胆囊结石
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- 胆囊结石
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- 外科
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详细介绍
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介绍
胆囊结石是指发生在胆囊内的结石。主要为胆固醇结石和以胆固醇结石为主的混合性结石。常与急性胆囊炎并存。
结石在胆囊内形成后，可刺激胆囊粘膜，不仅可引起胆囊的慢性炎症，而且当结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管后，还可以引起继发感染，导致胆囊的急性炎症。由于结石对胆囊粘膜的慢性刺激，还可能导致胆囊癌的发生，有报告此种胆囊癌的发生率可达1～2%。
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病因
胆囊结石的发病与年龄、性别、肥胖、生育、种族和饮食等因素有关，也受用药史、手术史和其他疾病的影响。
1.发病年龄：大多的流行病学研究表明，胆囊结石的发病率随着年龄的增长而增加。本病在儿童期少见，其发生可能与溶血或先天性胆道疾病有关。一项调查表明，年龄在40～69岁的5年发病率是低年龄组的4倍，高发与低发的分界线为40岁，各国的报道虽有一定差异，但发病的高峰年龄都在40～50岁这一年龄段。
2.发病性别差异：近年来超声诊断研究结果男女发病之比约为1∶2，性别比例的差异主要体现在胆固醇结石发病方面，胆囊的胆色素结石发病率无明显性别差异。女性胆固醇结石高发可能与雌激素降低胆流、增加胆汁中胆固醇分泌、降低总胆汁酸量和活性，以及黄体酮影响胆囊动力、使胆汁淤滞有关。
3.发病与肥胖的关系：临床和流行病学研究显示，肥胖是胆囊胆固醇结石发病的一个重要危险因素，肥胖人发病率为正常体重人群的3倍。肥胖人更易患胆囊结石的原因在于其体内的胆固醇合成量绝对增加，或者比较胆汁酸和磷脂相对增加，使胆固醇过饱和。
4.发病与生育的关系：妊娠可促进胆囊结石的形成，并且妊娠次数与胆囊结石的发病率呈正相关，这种观点已被临床和流行病学研究所证明。妊娠易发生结石的原因有：①孕期的雌激素增加使胆汁成分发生变化，可增加胆汁中胆固醇的饱和度。②妊娠期的胆囊排空滞缓，B超显示，孕妇空腹时，胆囊体积增大，收缩后残留体积增大，胆囊收缩速率减小。③孕期和产后的体重变化也影响胆汁成分，改变了胆汁酸的肠肝循环，促进了胆固醇结晶的形成。
5.发病的地区差异：不同国家和地区发病率存在一定差别，西欧、北美和澳大利亚人胆石病患病率高，而非洲的许多地方胆石病罕见;我国以北京、上海、西北和华北地区胆囊结石发病率较高。国家和地区间的胆石类型亦不同，在瑞典、德国等国家以胆固醇结石为主，而英国则碳酸钙结石比其他国家发病率高。
6.发病与饮食因素：饮食习惯是影响胆石形成的主要因素，进食精制食物、高胆固醇食物者胆囊结石的发病率明显增高。因为精制碳水化合物增加胆汁胆固醇饱和度。我国随着生活水平提高，胆囊结石发病已占胆石病的主要地位，且以胆固醇结石为主。
7.发病与遗传因素：胆囊结石发病在种族之间的差异亦提示遗传因素是胆石病的发病机制之一。凡有印第安族基因的人群，其胆石发病率就高。以单卵双胎为对象的研究证明，胆石症患者的亲属中发生胆石的危险性亦高，而胆石病家族内的发病率，其发病年龄亦提前，故支持胆石病可能具有遗传倾向。
8.其他因素：胆囊结石的发病亦与肝硬化、糖尿病、高脂血症、胃肠外营养、手术创伤和应用某些药物有关。如肝硬化患者胆石病的发病率为无肝硬化的3倍，而糖尿病患者胆石病的发病率是无糖尿病患者的2倍。
胆囊结石成分主要以胆固醇为主，而胆囊结石的形成原因至今尚未完全清楚，目前考虑与脂类代谢、成核时间、胆囊运动功能、细菌基因片段等多种因素密切相关。
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预防
1.胆石病预防的提出和概念：胆结石流行病学调查表明，我国胆石类型在大城市和农村富裕地区已经转向胆固醇结石。尽管外科手术能有效治疗胆囊结石病，又有新发展的腹腔镜手术和许多非手术方法供胆石病治疗作选择，然而胆石病仍然是医学和社会上的大问题。胆囊结石病症状反复发作，有并发急性胆囊炎、胆囊积脓、胰腺炎、胆囊癌的危险。手术治疗有可能损伤胆道。胆石病还有一定的死亡率。美国为治疗胆石病每年要花费50亿美元的医疗费用。我国12亿人口按5%计算有6000万患者等待治疗，且每年还不断有新的胆囊结石患者出现。因此解决胆囊结石病的惟一方法是预防。
1987年，在美国召开了首次世界性预防胆石病会议，提出了胆石病三级预防概念，即初级预防，防止胆石形成。二级预防，防止无症状胆石转化为症状胆石。三级预防，防止非手术疗法后胆石复发。最近，Hofmann再次强调了胆囊结石的初级预防和二级预防。
2.胆石病的初级预防
(1)普遍预防：胆石初级预防的目的是防止胆石形成。瑞金医院用仓鼠的饮食调节实验证明，饮食改变和胆石形成、诱发胆石的类型(胆固醇结石或胆色素结石)以及胆石溶解有关。胆石的发生既有遗传因素又有环境因素，前者较难改变，而后者则能够调整。胆固醇结石病危险因素的研究也证实了这一点：热量和脂肪摄入高，胆石病发病率增加。摄入少则胆石发病减少。根据流行病学和成石机制研究，推荐下列预防措施。
①预防胆固醇过饱和胆汁：肥胖者体内胆固醇过多，胆汁排出多。另一方面，肥胖患者应用种种方法减重，消耗体内脂肪组织，其中的胆固醇便排入胆汁，也增加胆汁胆固醇量。因此避免肥胖有积极意义。
②增加摄入钙和纤维素：DCA增加胆汁胆固醇分泌，抑制胆汁酸合成限速酶的活性，诱导成核加快。上海第二医科大学瑞金医院分析400多例胆石患者，发现血清DCA含量明显大于正常人。钙和纤维素高的食物可以降低DCA，预防胆石形成。
③减少摄入饱和脂肪酸：动物实验证明，食物中饱和脂肪酸的减少不但可降低胆汁胆固醇含量，还使胆汁成核活性降低。
④定期进餐和增加运动：最近在动物模型中每天用脂类和蛋白质混合物或外源性缩胆囊肽(CCK)刺激胆囊排空，预防胆汁淤滞，明显减少了胆石发生。推荐按时进餐，避免两餐间歇过长，减少胆汁酸肠肝循环的阻断时间。当肝脏分泌胆汁酸时，胆汁泡中胆固醇/磷脂的比值降低。建议三餐之后在临睡前增加一次小餐，缩短一夜的空腹时间。经常排空胆囊，不但促使胆汁酸的循环，还减少胆汁在胆囊中的停留时间。这种饮食方式可能增加了热卡的摄入，有导致肥胖的危险，因此要增加体力活动，促使能量消耗。
(2)高危人群的预防：除了对一般人群进行初级预防以外，还要选择性地对部分即将形成胆石的高危人群进行重点预防。胆石高危人群是指具有形成胆石危险因素的人。流行病学指出，年龄增加、女性、多产妇、有印第安遗传基因的人种、高脂血症等都是危险因素。上海第二医科大学瑞金医院经过以动物、胆石病住院病人以及自然人群为对象的胆石病高危因素预测研究，表明除了年龄、肥胖、高脂血症的特征以外，高危因素还包括血清DCA增加、胆囊收缩减弱、胆囊壁增厚。在所有这些因素中，胆囊形态和功能改变的预测意义最明显。对高危人群的胆石预防，不但需要上述的饮食调节和增加体力活动，还要有计划地给予药物，纠正早期病理变化。熊去氧胆酸(熊脱氧胆酸)是目前最为有效的降低胆汁胆固醇饱和度的药物，长期服用的费用昂贵，还有可能增加空腹胆囊体积和降低胆囊张力的不利面，临床应用时要注意。对胆囊收缩功能差的可给予CCK等促进胆囊收缩的药物。
3.胆石病的二级预防：胆石病二级预防就是防止无症状的胆石病转化为有症状胆石病。近20年建立和完善了多种胆石非手术疗法，如口服溶石、碎石，口服溶石、灌注溶石和碎石灌注溶石联合疗法等，可以去除胆石达到预防目的。在选择治疗方法时，除考虑疗效外，还要考虑选用安全、并发症少的方法。其次要进一步研究无症状胆石自然史，了解转化为症状性胆石的比例和临床特征，以及对胆石出现症状的危险性和非手术治疗或手术治疗出现并发症的风险比，以建立更完善的治疗无症状胆石，实现二级预防的方案。
4.胆石病的三级预防：非手术治疗胆结石在保留有功能胆囊的情况下，存在着胆石复发的问题，因此三级预防的内容是采用初级预防方案，纠正患者体内导致胆石形成的病理基础，避免胆石复发。医生和病人都要认识到非手术治疗后有可能胆石复发，注意定期复查，同时调节饮食类型，避免肥胖，加强身体锻炼。一旦发现胆石前期改变，即胆囊内胆泥形成，就早期予以治疗，可望收到很好的效果。
5.胆石病的四级预防 胆石病的四级预防是治疗症状性胆囊结石，预防胆石并发症。胆石发展到症状性胆石阶段时，逆转到无症状性胆石的可能性极小，而且有发生急性胆囊炎、继发胆管结石、急性胰腺炎和胆囊癌等并发症的危险，预防方法是胆囊切除术。
胆囊结石四级预防的对象，从高危人群到症状性胆石;采用的方法是调整饮食，改变生活方式，非手术和手术治疗。胆石病研究的最终目的是将胆囊结石患者从治疗对象转变为预防对象。随着胆石病流行病学的发展，胆石预防的内容将会日益丰富和完善。
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检查
单纯胆囊结石一般不出现黄疸及肝功能障碍，故有关黄疸及肝功能的实验室检查多无阳性检查结果。
影像学检查是当前赖以确诊胆囊结石病的主要手段，超声常是第一线的检查手段，可以发现胆囊内结石、胆囊壁增厚、胆囊缺乏收缩，结果常是准确可靠的。其他的检查方法则往往根据超声检查结果而确定是否进一步采用。
在X线平片上，约20%的胆囊结石因含钙量高，可呈阳性影像。由于结石阳性率低，肝胆区的X线平片已不作为临床诊断要求。但X线平片可显示肿大的胆囊及炎性肿块的软组织影以及在气性胆囊炎时可见胆囊内及胆囊周围的气体影。此外，一些间接的X线征象，往往有助于急性胆囊炎的诊断：①胆囊下方小肠的扩张、充气等反射性肠淤积症。②胆囊区软组织阴影增大。③腹膜的刺激征象，如右侧的腹膜脂肪线模糊或消失、右侧膈肌抬高。④右侧胸膜反应性积液或右下肺叶盘状肺不张等。
当胆囊管通畅、胆囊的浓缩功能尚好时，口服法胆囊造影可显示胆囊内结石的负影，准确率可达95%。
若胆囊管通畅，静脉法胆囊造影可显示胆囊内的结石负影。
CT图像上可见胆囊壁厚，囊内有结石和胆汁沉积物。口服胆囊造影剂CT扫描检查，可增加对结石的分辨力。
