低温性昏迷
- 症状名称 :
- 低温性昏迷
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- 急诊科
- 相关检查 :
- 体温测量
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详细介绍
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介绍
低温性昏迷：部分病人在冬季即感到神志模糊，当暴露于寒冷时，可诱发昏迷，或使已发生的昏迷更加延长。此类危象常发生于冬季，起病缓慢，逐渐进入昏迷，体温很低，用普通体温计测温不升，须用实验室所用温度计测量肛温，才知其低温程度，可低达近30℃。腺垂体功能减退症乃腺垂体受损后引起多种或单一的腺垂体激素分泌不足所致。发生于产后者习称席汉(Sheehan)综合征。如果病人同时存在神经垂体激素不足，则称为全垂体功能减退症(panhypopituitarism)。
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病因
(一)发病原因
腺垂体功能减退症乃腺垂体受损后引起多种或单一的腺垂体激素分泌不足所致。发生于产后者习称席汉(Sheehan)综合征。如果病人同时存在神经垂体激素不足，则称为全垂体功能减退症(panhypopituitarism)。
本病病因复杂，下丘脑、垂体及其邻近组织的各种病变如累及腺垂体，均可引起本病。
根据原发病变的部位可将本病分为两大类：由下丘脑促释放激素缺乏引起的称为继发性腺垂体功能减退症，由垂体本身疾病引起的称为原发性腺垂体功能减退症。根据激素受累的情况可将其分为多激素缺乏型和单激素缺乏型，前者较多见，后者包括单纯GH缺乏、单纯ACTH缺乏、单纯LH/FSH缺乏和单纯TSH缺乏，以单纯GH缺乏为多见。多激素缺乏型腺垂体功能减退症也称为联合性垂体激素缺乏症(combined pituitary hormone deficiency，CPHD)，单激素缺乏型腺垂体功能减退症也称为孤立性垂体激素缺乏症。
1.原发性腺垂体功能减退症
(1)先天性：一些先天性发育畸形可引起垂体发育不良，从而产生多种垂体激素缺乏。这些疾病有：无脑儿(anencephaly)、前脑无裂畸形(holoprosence-phaly)、de Morsier综合征、Hall-Pallister综合征及Reiger综合征等。前脑无裂畸形包括独眼畸形(cyclopia)、猴头畸形(cebocephaly)、眶距过窄征(orbital hypotelorism)。de Morsier综合征亦称中隔-视神经发育不良(septo-optic dysplasia)，病人的透明隔(septum pellucidum)缺如，于新生儿期即有呼吸暂停、肌张力减退、惊厥、持续性黄疸不伴高胰岛素血症的低血糖、小阴茎(男性)。de MorsieI综合征系Hesx-1基因的失活性突变所致。de Motsier综合征患者下丘脑发育异常，从而产生垂体功能减退，其中以GH缺乏最为常见，但也可出现其他腺垂体激素缺乏，有些病人还可出现尿崩症。Hall-Pallister综合征亦有垂体发育不全甚至垂体缺如，并可伴有下丘脑错构胚细胞瘤(hamartoblastoma)。Hall-Pallister综合征还常出现多指(趾)畸形、指甲发育不良、会厌发育不良、肛门闭锁，以及心脏、肺、肾脏等脏器的异常。
Reiger综合征除垂体发育不良外，还有虹膜缺损、易于出现青光眼并可合并有肾脏、胃肠道及脐的发育异常，该综合征系Ptx-2基因突变所致。此外，唇裂、腭裂亦可合并GH的不足。据国外资料显示，约4%的唇裂、腭裂者有GH的不足。转录因子Pit-1和Prop-1的突变也可引起垂体发育不良，从而引起多种垂体激素的缺乏。
此外，一些垂体激素基因的突变可引起相应激素的缺乏。例如，GH-1基因的突变可引起GH的缺乏。
(2)垂体肿瘤：垂体肿瘤是目前引起本病最常见的原因。垂体腺瘤为最常见的垂体肿瘤。各种垂体腺瘤均可通过压迫正常的垂体组织及垂体柄而致腺垂体功能减退。无功能腺瘤激素高分泌症状不明显，起病潜隐，最易引起腺垂体功能减退。其他垂体肿瘤及垂体邻近组织的肿瘤等也可引起腺垂体功能减退，这些肿瘤包括颅咽管瘤、Rathke囊肿、皮样囊肿、神经节细胞瘤、副神经节瘤、鼻腔神经胶质瘤(esthesioneuroblastoma)、肉瘤、脂肪瘤、血管外皮细胞瘤(hemangiopericytoma)、胚胎细胞瘤等。
(3)垂体卒中：垂体卒中指的是垂体组织的缺血坏死或出血。垂体肿瘤和产后大出血是引起垂体卒中最常见的原因，动脉硬化尤其是糖尿病合并的动脉硬化也易于产生垂体卒中，其他如放射线照射、创伤等较少引起垂体卒中。垂体卒中后垂体的分泌功能降低，从而引起本病。
(4)感染：细菌性(垂体结核、垂体脓肿等)、真菌性、病毒性(脑炎、流行性出血热等)及螺旋体(梅毒等)感染均可引起腺垂体功能减退。
(5)浸润性病变：某些浸润性病变如血色病、结节病、Wegener肉芽肿等均可累及垂体，从而引起腺垂体功能减退。淋巴细胞性垂体炎亦属浸润性病变。
(6)垂体外伤：垂体外伤可损伤垂体组织而致其功能减退。
(7)垂体手术：垂体手术时切除垂体组织过多或手术损伤垂体过度均可引起腺垂体功能减退。
(8)放射损伤：垂体肿瘤行放射治疗时如剂量较大，极易引起腺垂体功能减退，且随着时间的推移其发生率逐年增加。其他颅内或颅外肿瘤的放射治疗也可产生腺垂体功能减退。
(9)其他疾病：空鞍综合征、颈内动脉瘤、海绵窦血栓等亦可引起腺垂体功能减退。
(10)特发性：特发性垂体功能减退症(idiopathic hypopituitarism)病因未明。部分病人存在围生期异常，如臀位产、横位产、产钳助产、产时出血等，可能因这些异常因素造成胎儿垂体损伤。MRI显示腺垂体和垂体柄变小。
2.继发性腺垂体功能减退症
下丘脑或其他部位病变如引起下丘脑促垂体释放激素分泌不足或不能有效地作用于垂体亦可产生腺垂体功能不足，是为继发性腺垂体功能减退症。
(1)垂体柄病变：垂体外伤、手术可损伤垂体柄;垂体及其邻近部位的肿瘤可压迫垂体柄，二者均可致垂体门脉系统功能障碍，使得下丘脑促垂体释放激素不能有效地作用于腺垂体，从而引起腺垂体功能减退。
(2)下丘脑及其邻近部位病变：下丘脑的各种病变如肿瘤、感染、浸润性病变、放射损伤、外伤、手术等均可使下丘脑促垂体释放激素分泌不足，从而产生腺垂体功能减退。
Kallmann综合征实质上也是一种下丘脑性腺垂体功能减退症。此病的致病基因已克隆，位于X染色体的Xp22.3区，其编码产物为一种神经元迁移蛋白。该基因的缺失或突变可致GnRH神经元迁移障碍，使得LH/FSH分泌不足。
(3)功能性：营养不良、运动过度及神经性厌食可致下丘脑功能紊乱，使下丘脑GnRH分泌不足，从而引起LH/FSH的不足。精神应激可使儿童的下丘脑功能紊乱，GHRH受抑，于是引起GH分泌不足。各种危重病可使下丘脑TRH产生减少，垂体TSH分泌随之下降。长期使用糖皮质激素者下丘脑CRH受抑，ACTH分泌遂减少。
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预防
可疑垂体危象病例，禁用或慎用吗啡等麻醉剂、巴比妥安眠药、氯丙嗪等中枢神经抑制剂及各种降血糖药物，以防止诱发昏迷。对精神失常或神志不清者，应加强安全防范护理，防止发生意外。提供合理饮食，保障营养。
预防对某些原因引起的腺垂体功能减退症可通过加强预防措施而免于发病，如提高孕妇的保健水平可减少产后垂体坏死引起的腺垂体功能减退症，提高脑外科及放射治疗的水平，有助于减少这些因素引起的腺垂体功能减退症。
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检查
测定下丘脑、垂体与靶腺的激素以及有关的生化效应和激发试验，有助于了解相应腺体的储备能力，有利于明确本症的诊断，可按具体情况适当选用。
1.生长激素(GH)测定： 正常人在基础状态(清晨空腹、起床前)下，血清GH的浓度以2岁内较高，平均为8ng/ml(RIA法)，2～4岁为4ng/ml，4～6岁为1～3ng/ml，与成人相仿。成人的GH空腹正常值为1～5ng/ml。垂体性侏儒的GH基础值可测不出，但GH于受饥饿、运动等的影响后波动较大，一天中相差亦很大，宜进一步作激发试验。
2.生长激素激发试验： 目前较可靠的有下列几种：
(1)运动试验：做翻滚、爬楼梯或登车等运动10min，正常人约于30min或60min达高峰。
(2)胰岛素(0.05～0.1U/kg)低血糖试验与精氨酸(0.5g/kg)兴奋试验(静脉注射)：试验前应先测定甲状腺功能，若有减退则可影响结果，宜先治疗，纠正后再做。结果判断同运动试验。
(3)左旋多巴(L-dopa)试验：体重给己烯雌酚(乙?酚)和普萘洛尔(心得安)2天，以减少假阳性。结果判断同运动试验。
(4)人生长激素释放激素(GHRH)试验：剂量1～10mg/kg，1次静脉注射，GH至少升高至10ng/ml。
(5)生长介质(IGF-1)放射免疫法测定青春期的男性IGF-1为(435±37)ng/ml，女性(570±25)ng/ml，如IGF-1,明显低于上述数据者，青春期不会出现加速线性生长，形成侏儒，可见于Laron和Pygmy侏儒症。由于IGF-1的半衰期长，一天中随机测定这一激素可以准确反映其平均的血浆浓度。如果注意使用年龄相关标准，通过测量IGF-1来筛选GH缺乏是合理的。对IGF-1的浓度降低，应该进行更广泛的评估。IGF-1的放射免疫测定与年龄相关的正常值可能随方法不同而异：
3.泌乳素测定
正常女性的泌乳素略高于男性，基值为女性。
4.垂体-性腺系统的功能测定。
(1)性腺功能检查：一般认为腺垂体功能减退时首先受损的是促性腺激素分泌减少，故直接测定血和尿中的性激素含量，可了解性腺的功能，对早期诊断有帮助。在女性可测定雌二醇和孕酮，在男性可测定血浆中的睾酮。其他如子宫内膜萎缩和阴道上皮萎缩，可提供间接证据。
男性血清中睾酮低下[正常值为(570±156)ng/dl，上海瑞金医院]，女性血清中雌二醇降低(正常女性于滤泡期为27～177pg/ml，排卵期239～455pg/ml，黄体期44～208pg/ml，上海市南洋医院放射免疫测试中心)，血浆中17-羟孕酮亦降低[正常女性卵泡期为(0.053±0.054)µg/dl，黄体期(0.469±0.289)µg/dl，北京首都医院]。阴道脱落细胞涂片检查，显示角化嗜酸细胞减少，多数为蓝色的基底层细胞，其胞浆中糖原含量减少，并伴有多量白细胞与细菌等，提示雌激素水平低下。基础体温常呈单相。宫颈黏液检查亦提示雌激素的水平低下和卵巢功能不全。
(2)促性腺激素(FSH，LH)测定：本病患者的促卵泡激素(FSH)和促黄体素(LH)均降低。
(3)促黄体生长素释放激素(LH-RH)兴奋试验：静脉注射50µg/次，正常人15min后血中LH(或绒促性素)有明显上升，平均升高至基值的3倍以上，绝对值约增加7.5ng/ml以上。如无反应，表示垂体的储备能力差。继发于下丘脑病变者，此试验呈延迟反应，需静脉或肌内注射LH-RH 50～100µg/次，隔天1次，共3次后，始见LH的上升。一般而言，由于腺垂体功能低下，即使在LH-RH刺激下，垂体也大多呈低弱反应。但本病的少数不典型患者，亦可呈正常反应，可能是由于垂体尚存部分正常细胞，故LH-RH兴奋呈低弱反应有助于诊断，但呈正常反应时也不能排除本病的可能。
(4)氯米芬(clomifene，氯蔗酚胺，clomiphene)试验：口服50～100mg/d，5天;正常人服药后可见LH(男性可同时测睾酮)的显著升高，增加量可超过基值的2～4倍。其机制可能是该药在下丘脑部位与雌激素竞争受体，从而解除了雌激素对下丘脑的负反馈性抑制作用，故使下丘脑促性腺激素释放激素的分泌增加，使垂体产生更多的LH。
(5)垂体-甲状腺系统的功能测定：
①甲状腺功能检查：用RIA方法直接测定周围血中总甲状腺激素的浓度(T3、T4)和游离的T3、T4。本症患者可有甲状腺激素水平的降低(正常人T3 80～230ng/dl，T4 3.6～14µg/dl，FT3 2.5～4.7pg/ml，FT4 9～14pg/ml，上海瑞金医院);此外，可测定甲状腺131Ⅰ的摄取率或125I-T3/变性白蛋白颗粒的摄取比值，125Ⅰ-T3树脂摄取率等。
②血浆促甲状腺激素(TSH)测定及促甲状腺素释放激素(TRH)兴奋试验：本症患者血清中TSH的基值下降(正常值TSH 0～15µU/ml，S-TSH 0.3～5µU/ml，上海瑞金医院);因部分正常人(约20%)的TSH基值亦可以测不出，故宜作TRH兴奋试验以检测垂体的储备能力。本症患者的TRH兴奋试验呈低弱反应或无反应，病变在下丘脑者呈延迟反应。
5.垂体-肾上腺系统的功能测定
(1)肾上腺皮质功能检查：严重的病例累及垂体-肾上腺系统，可使肾上腺皮质激素的产量不足，尿中的17-羟类固醇和游离皮质醇降低，皮质激素的水利尿作用消失或减弱，即试验中每分钟的最高排尿量。
(2)垂体促肾上腺皮质激素检查：测定血中促肾上腺皮质激素(ACTH)，提示ACTH的分泌降低。
(3)ACTH兴奋试验：正常人静脉滴注ACTH 25U/d，2天后，尿中17-羟类固醇的产量较用药前增加10mg或3倍以上，滴注后血中嗜酸性粒细胞绝对计数较用药前减少80%～90%;本症呈延迟反应，原发性慢性肾上腺功能减退症始终呈不良反应，但ACTH滴注有变态反应以及水中毒的危险，宜谨慎应用之。
(4)美替拉酮(metyrapone，甲吡酮，metopirone，Su4885)试验：此药可抑制肾上腺皮质中的11β-羟化酶，使皮质醇合成减少，停留在11-去氧皮质醇阶段，通过负反馈对垂体分泌ACTH的抑制减弱，故正常人尿中17-羟皮质类固醇显著升高，可达到服药前的2倍以上。如无明显升高，则提示分泌ACTH的储备能力不足。
