品行障碍
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详细介绍
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介绍
品行障碍(conduct disorder)指18岁以下，儿童和青少年期反复出现的持久的违反与年龄相适应的社会规范和道德准则，侵犯他人或公众利益的一类行为障碍。这些异常的行为在国外国内通常称为所谓的反社会行为，主要表现为儿童期的说谎、逃学、打架、破坏行为、攻击他人、偷窃、欺诈等品行问题。品行障碍具有以下特征：①反复持续出现;②在严重程度和持续时间上超过儿童所允许的变化范围;③适应社会环境困难;④并非由于躯体疾病或精神疾病所引起;⑤与家庭教育、社会环境有密切的关系。可分为反社会性品行障碍和对立违抗性障碍两个亚型。
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病因
(一)发病原因
品行障碍及其严重类型的个体原因是复杂的。虽然有70多年研究，迄今还没有一致确认的结论，而是众说纷纭莫衷。
因为少年反社会行为是一个较复杂的社会行为，既涉及个体的躯体素质，又涉及少年的生理-心理-社会特征，还受到家庭、社会等环境的很大影响。过去不少西方学者曾企图以第一因素解释少年犯罪的个体原因，但是只能说明部分案例。
我国多数作者坚持多因素综合论观点，把少年品行障碍及其严重类型的成因，理解为多层面的结构体系，既有生物和躯体因素，又有社会和家庭环境等因素，还有个体心理以及意识因素。本症的原因不是孤立的，涉及社会文化、道德教育、政治经济、家庭学校诸多方面，是由于众多错综复杂、消极的因素共同作用的结果。应将各种消极因素，当成有机联系的统一体来考察，即把它们置于整体的普遍联系和相互作用中来予以探讨。为了便于陈述将分别列出个体原因中多见的各种因素在发病机制中详细讨论。
(二)发病机制
1.生物因素
(1)近年不少作者研究结果说明品行障碍在成因上生物因素起一定作用。如D.O.Leuis(1981)等不少作者研究结果，指出少年以社会行为明显与儿童、少年时期颅脑、面部外伤、围产期损害，有密切关系，北医大精神卫生研究所在80年代对儿童和少年品行障碍和少年犯罪的系统调查研究结果证明这些儿童、少年与没有品行、障碍的对照组加以比较，研究结果说明研究组儿童、少年较对照组无论在个人史、分娩期围产期，以及婴幼儿期都有明显多的颅脑外伤、围产期疾病或外伤，以及中枢神经系统感染、疾病包括癫痫等疾病。少数病(案)例还有较对照组多的严重躯体疾病。国外许多学者根据少年罪犯与对照组(非少年犯)研究结果说明品行障碍及其严重类型患者的父母二系，三代人家庭成员中精神病、精神发育迟滞、痴呆等患者明显多于没有反社会行为的对照组多，有些研究还指出研究组对象，在婴幼儿期有明显发育缓慢表现，如说话开始晚，走路、牙齿生长较晚。另外研究还说明少年罪犯的智商测查结果常是属于低智商(如智商一般是90或低于90)，特别是屡犯尤为明显，Wect和Farriugton(1973)研究发现控制了家庭因素后，低智商仍是明显的。
攻击性也是一种心理特质，被视为品行障碍的主要组成部分，和其他心理特质如冲动性、寻找刺激行为一样，与品行障碍的发生有内在的生物学联系。Mednick(1981)对有暴力行为的少年犯研究表明具有异常脑电图者(过度缓慢的Theti波和异常快速Beta波)占1/4～1/2，但在一般(正常)人群中异常表现只占5%～25%(Kovi，l978)。这种异常脑电图改变被解释为少年犯存在大脑发育成熟缓慢的表现。Zuckerman等为评估最合适的刺激，发展了寻找刺激量表(sensation seeking scale，SSS)。SSS包括4个主要方面：寻找刺激和冒险、寻找体验、对情感的不可抑制性、烦恼易感性。SSS得分高者，精神异常行为较多，而烦恼易感性与儿童的品行障碍存在明显关系。
Raine等对101名14～16岁的少年进行了皮肤电反应、心率和EEG的测定。大约10年以后，他们在全国范围内寻找关于这101名少年的犯罪记录，结果显示17名少年有犯罪记录，与无犯罪记录的少年相比较，他们的皮肤电活动低，心率低，低频的脑电活动较多。Raine等假说认为犯罪少年自主神经到大脑皮质的唤醒水平低是导致犯罪的遗传素质。
(2)遗传因素：众所周知，遗传因素在一个人的行为模式中起重要作用。从理论上讲，研究遗传与个体行为关系多多少少要受到社会、环境等因素的影响，很难肯定确立个体行为中哪些属于遗传决定的，哪些又是社会和环境决定的。从临床观察发现，父母有反社会行为或犯罪记录者，其子女的行为问题要明显增多。近代临床遗传学研究 (Thrishiansn，1977;Dalgaard等，1976)发现，单卵双生子与双卵双生子的共同犯罪率有明显差异，前者为35%，后者为13%。明显地表明犯罪行为上具有一定的遗传效应。双生子研究的缺点是，在同一家庭环境养育的双生子，难以确切地区分遗传与后天环境因素的不同作用。所以，Crowe等(1978)提出了寄养子研究方法，Crowe对成年罪犯等的寄养子研究证明，如生父是罪犯则其儿子也是罪犯的关联性较高，但是并不与养父有关联性。Rutter(1983)认为在少年犯罪成因上的遗传因素只有较少的重要性，并指出对那种少年反社会行为，持续发展到成年时期的屡犯，遗传因素是具有重要意义的。
另一组学者在20世纪90年代初进行了一项很有意义的研究，他们调查了300例寄养子和他们的寄养家庭，这些寄养者都是在出生后就与亲生父母分开被寄养出去的。调查结果发现，亲生父母的犯罪或违法与寄养出去子女的注意缺陷多动障碍有关，寄养在低社会经济水平家庭中，到成人以后可出现反社会性人格障碍(Cadoret 和 Stewart，1991)。在非寄养家庭中，也有类似的研究结果，说明遗传因素在品行问题发生中的重要意义。
(3)生化改变：对有冲动、攻击性、反社会行为的个体的精神生化研究多集中在单胺类神经递质如去甲肾上腺素、多巴胺和5-HT及其两种代谢酶多巴胺-β-羟化酶(DβH)和单胺氧化酶(MAO)上。在成人中研究显示5-HT水平降低与攻击行为、暴力行为有关。在儿童和少年中发现，脑脊液中5-HT的代谢产物5-羟吲哚醋酸低的个体中，发生破坏性行为障碍(包括ADHD、对立违抗障碍和品行障碍)较多。
去甲肾上腺素、多巴胺和5-HT系统在个体行为与外界环境及其调节中起重要作用。Quay(1988)引用Gray(1982，1987)所描述的行为促进系统(BFS)和行为抑制系统(BIS)，并以此对儿童行为进行解释。
BFS是一个广泛的行为系统，其功能是促进行为主动适应环境。它在中脑多巴胺系统内整合，由犒赏和厌恶刺激来激活。
BIS是通过“比较”和“抑制”行使作用，比较现实环境和所期望的行为。当不适当行为出现时则抑制BFS，它由中隔海马系统内的去甲肾上腺素和5-HT共同完成。
正常情况下，去甲肾上腺素、多巴胺和5-HT 3种递质系统处于一种平衡状态，以保持适当行为得以发展。
BFS/BIS，即多巴胺/去甲肾上腺素加5-HT的相对强度影响着个体某一时点的行为，BIS较强时表现为注意力集中和对环境的良好辨别能力。相反，BFS相对较强时，自我控制能力差，过多依赖外部环境来维持适当行为。任何一种递质功能高或低，都可以打破这种平衡，继之出现递质失调或失衡的行为。
2.社会环境、家庭环境因素：长期以来许多学者强调少年品行障碍及其严重类型最多见于社会经济地位低的家庭，近年虽有不同争论，但不少学者，例如Braithcoaite(1981)就确认少年犯罪与低社会经济地位有相关性，但是可能不像既往所设想的那样密切。近10、20年以来日本和中国的研究都说明这类少年的父母亲职业明显以工人，农民占相对多数，West(1983)指出这类少年家庭特点属于贫困和低文化家庭。几十年来反复研究，并经不同学科，不同民族、社会文化的反复验证，证明了家庭环境因素是少年品行障碍及其严重类型的成因中最为重要的关键性的原因。这已被举世学者所公认。
少年时期是一个人生理-心理成熟和社会化不断完善化的重要阶段，是一个逐渐发展到成熟的中间过渡时期，存在错综复杂的多层面的不成熟因素和成熟因素的相互交错，具有较大的不稳定性。家庭是影响儿童、少年最重要的力量，家庭最主要职能之一在于养育、管教子女，教育子女逐步导向完善的社会化，学龄和青春期是接受社会化较好的一个时期，这一阶段为孩子的社会化初步奠定基础，世界观逐步形成。社会角色的塑造和形成大多扎根于儿童、少年期。在双亲帮助、培育下孩子通过社会学习一步步接受了社会规范、行为准则，并把社会所认可的行为模式，逐渐内化为本人人格的组成成分，同时将社会反对的行为模式内化为本人良心所鞭策的力量，形成制约本人行为的动力。这样，这位少年即由原来的“自然人”得以变成为社会所接受的成员，这一过程就是社会化过程，绝大多数少年通过社会化的不断完善，能够顺利地完成社会化，但是也有少数少年，根据国外国内长期纵向研究约占30%的少年，主要由于家庭，学校等某些非社会化因素的强有力影响，而导致习得了不良行为。家庭是社会的基本组成单位，家庭的职能作用和影响在很大程度上可影响社会的巩固和发展，家庭通过家庭成员的密切感情联结，养育和教育的功能可以把大量违背社会规范、行为准则的不良思想和行为约束、限制或消灭在家庭范围之内，从而不致扩散到社会，因而保证了社会的稳定和安定。家庭的这种社会控制职能之有力发挥，正是实现社会控制的最基本的力量和根源。不良的，非社会化家庭环境因素，“问题家庭”因素在很大程度上是与少年品行障碍，特别是少年犯罪有关系，某些预防和治疗措施，教育和行为矫正，在很大程度上还要依靠家庭成员如父母亲与学校社区等共同协力，才可能较好地完成。主要家庭环境因素如下：
(1)家庭严重不和睦：如家庭内部严重矛盾，长期争吵，家庭长期处于负性情绪气氛之中，家庭主要成员的暂时或持久性的分离，甚至离婚，双亲不全家庭，单亲家庭，特别是单亲家庭往往是贫困家庭养育教育子女本有较多困难。早期研究破裂家庭在成因上的意义，如美国学者Glueck对美国500例少年罪犯与非少年犯对照组研究结果，表明少年犯约有60%的人出生于破裂家庭(即双亲不全家庭)，出生于非破裂家庭的少年犯约占30%，以后又有大量类似研究结果报道，但近年研究认为家庭结构与种族、性别、犯罪类别，社区等多种因素有关，其重要性并不像Glueck所估计的那么重要。
(2)缺乏爱的，温暖的亲子关系：Bolwly(1969)早就提出儿童时期亲子关系的重大意义，它对儿童在今后心身健康发展和正常社会关系的确立，有很大作用和影响。各国学者研究结果都一致提示，缺乏亲密的亲子相互关系，孩子与双亲缺乏情感的认同，缺乏亲密感情交流，孩子不认同于双亲角色，与少年犯罪形成有密切关联性。Mccord等(1982)对生长于破裂家庭的5～15岁孩子，做了长达30年追踪研究，结果现破裂家庭中生长的孩子中，生长于缺少母爱之家的男孩子以后发生少年犯罪的占61.8%;而生长于有母爱之家的，则在以后产生少年犯罪的只占21.6%。这说明问题的关键并不在于破裂家庭，而在于母亲对孩子是否存在密切的、眷爱的关系。亲子之间眷爱的关系与上述双亲不全以及双亲监督、管教不当等因素有时难以确切地加以区分，这些因素之间的相互关联性尚待进一步研究。
(3)双亲对孩子缺少监督或监督无效：许多作者公认这方面原因也是重要成因之一。对孩子缺少监督指对孩子的日常活动，双亲不加限制或管束，例如孩子可以独立的活动，双亲对之完全放任自流。中国对少年犯罪原因系统调查研究(1987)表明，以家庭、学校、社会完全不予管束的少年流失群作为犯罪原因的，占极高比率(即占95%以上)。国内外不少研究都说明失去家庭和学校教育，闲散、无固定职业，游荡于社区少年发生品行障碍、少年犯罪比率较高。
(4)双亲对孩子的管教过严或不当：双亲对孩子采取过分严苛、粗暴的管教态度，如过严的惩罚和体罚，这在国内外学者研究都一致公认是对品行障碍、少年犯罪行为形成是重要原因之一。在中外学者研究还发现父亲或母亲一方严管，而另一方偏袒或者在管教上前后采取宽严不一致的方式，都会对孩子产生严重后果。过分娇惯，过分保护方式也会在形成反社会行为上有较大影响。
(5)不良的社会交往：社会学习理论认为，个体的行为是后天习得的，周围人的行为、父母举止、媒体宣传内容都直接影响着儿童的行为。违法犯罪少年多数在开始时并没有明显犯罪意图或动机，而是在社会交往中受了坏伙伴、朋友的引诱或电视中暴力镜头、色情书刊和电视内容的影响，才产生违法动机和参与违法犯罪活动，导致性攻击和性犯罪的。所以不良的社会交往，往往是促使少年品行障碍及其严重类型犯罪动机的中介因素。这说明亚文化圈的影响是不可忽视的原因。在局部文化的范围内，同伴或同龄人往往会存在相同的价值观和判断是非的标准。正确的引导会成为人称赞的“学雷锋小组”、“助人为乐小分队”;不正确引导则会出现集体吸烟、破坏、打架、敲诈、偷窃等团伙。学习差的同学会有相同的学习观，品行问题在这些学生会出现较多，出现社会不可接受的行为，且加剧学习下降，使其在同伴中的威信下降。
此外，多人口家庭(在我国以5口人以上)少年罪犯比率高。由家庭的文化素质和教育水平来看，少年犯的父母亲多数属于低下文化。家庭成员中有罪犯对产生少年违法犯罪也有较重要作用和影响。上述诸主要因素之间的相互关系，及其理论机制研究还不够充分。种种假说虽对一些案例能加以支持，但还难以普遍地应用，也不能对此类障碍及其严重类型的干预提供有效帮助(Ruttec等，1983)。中国作者个体原因有代表性的理论假说是多种(消极)因素综合论，认为反社会行为是自然属性和社会属性相统一的人的一种违背社会规范的社会行为。虽然一般来讲，社会因素在成因上总是起主要作用，但是任何的社会因素都是通过少年的个体的生理-心理机制，也可以说归根结底，是通过个体大脑的物质过程才形成的，个体的违法犯罪行为的心理与行为障碍的。
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预防
由于少年品行障碍特别是少年犯罪，是一个复杂的涉及广泛内容的社会历史问题，并非单纯的医疗问题，探讨干预和治疗以前必须先要探讨客观预防，这就势必要阐述我国关于对少年犯罪的行之有效的综合治理政策和措施，限于篇幅，仅对微观预防方面略加讨论。
品行障碍是儿童行为问题的严重后果，一旦孩子的行为问题发展为品行障碍，它的治疗是无药可用的，而行为治疗及心理治疗可能有些帮助，但矫治起来十分困难。所以早期预防对于防止品行障碍的形成极其重要。
在预防方面，首先在家庭养育管教上，为使儿童行为问题避免发展成品行障碍，作为家长要给孩子建立一个温暖、充满爱心的家庭。处于儿童期的孩子辨别是非的能力尚不完善，再加上其模仿性强，对社会上的不良现象缺乏抵抗力，所以家长要注意避免孩子与不良的人或宣传品接触，并建立民主型的亲子关系。儿童的心理发展有其独特性，个体间又有明显的差异，如果父母及教师从成人的角度出发，盲目地在孩子之间进行攀比，很容易使孩子内心紧张、焦虑，这类儿童多趋向于退缩，会用攻击性行为来发泄其内心的紧张情绪。因此，父母和老师要了解孩子的心理特点和气质特征，培养他们广泛的兴趣和爱好，使之心情愉快，减少紧张焦虑。现在越来越多的父母比较重视孩子的智力开发，但据调查，非智力因素所致的学习困难占学习困难儿童的93.1%，厌学、逃学及其他行为问题明显增多，所以，早期教育应以非智力因素的培养、人格的培养、心理的健康为基础。
父母要善于教育和引导，使孩子得以顺利地逐渐地完善社会化过程，即主要地使孩子学会社会规范、行为准则，确立正确的是非和道德观念学会正确处理个人与他人，个人与家庭和社会的关系。其次，学校是孩子进一步发展社会意识的最重要基地。孩子们接受了深入的社会学习，特别是在校接受智能和品德的培育，有力地发展了个人内省力和自我控制能力，逐渐地把孩子培养成一个有益于社会的人，少年违法或犯罪行为，并非单纯少年自身的问题，而是一个社会问题，因此，在预防、干预上必须把上述着眼于家庭的微观预防与宏观预防(国家、社区性预防干预和与治疗系统)结合在一起，形成一套完整的，保护广大少年儿童，以及预防、干预，治疗少年品行障碍及其严重类型的社会网络系统，形成和发挥整体性积极保护干预的组织和力量是必不可少的。这就是说由家庭管教、到学校教育，社区帮助小组帮教，工读学校集中管理教育到少年管教所、劳动教养组织惩处性集中改造教育等形式一体化预防、干预、教育、改造的完整体系。并针对不同性质问题不同危害社会程度区别对待，处置。发挥国家、社会各方面力量，共同努力。
当前就微观预防和干预来说，重要任务在于提高父母亲的文化教育素质，以改善和加强儿童、少年的家庭教育。家庭教育中存在的一个主要问题是针对孩子管教上的粗暴、纵容和对孩子的娇惯溺爱。
就大多数品行障碍患者来说，他们的反社会行为都是一时性的表现，一般是在接近成年以前这些行为就渐渐减少，甚至消失了，对这类患者的预防、干预的责任，主要是落在双亲的肩上，而且根据国内外经验都证明：最有效的干预者，就是患者的父母亲。也有一些反面教训说明，如果警察或政府机关过早地对轻微情节品行障碍的儿童少年进行干预往往会把事情弄糟，这种干预往往形成明显精神创伤。这是因为儿童、少年年纪较小，身心发育不成熟，缺少辨别是非能力，易于接受外界不良影响，为了保护未成年人避免精神伤害，以利于患者的改过自新。对轻微或初犯的品行障碍患者要尽可能地避免社区干预或公、检、法部门审理，对家庭、学校管教和教育不能取得明显效果的品行障碍或者严重情节的患者，根据条件和情况可参加邻里街道、居民组织等有关帮教小组或社区工读学校以取得社区性干预或治疗，多数患者可留在原学校、工厂、单位等，参加帮教小组接受帮助。
一部分人，可送到工读学校接受集中教育。国外通常所强调的治疗性社区干预措施，是教给参与者的以解决人际关系困难和改善家庭关系的技巧和方法。工读学校是挽救轻微危害行为的特殊教育机构之一，在校的品行障碍儿童少年，一般经过1～2年的集中学习和接受帮助教育，认识和改正错误以后，重新回到正常学校继续学习。也可根据条件参加工作，对罪行轻微不予追究刑事责任的少年，我国实行有效的一种方法是劳动教养，它是一种强制性教育改造措施，在管理方式上在劳动条件上都与监狱不同。
对罪行严重，具有较大危害性的少年，或者业已达到刑事责任年龄的少年犯罪分子必要依法惩处。对少年犯的关押教育必须贯彻教育感化和改造的精神，惩办的目的在于把罪犯改造成为有益于社会的新人。
最近以来国外较广泛应用的是应用行为矫正治疗(Farraigrm，1979;Gross，1980;Pattason等)，建立一种居留性集体之家(residential group homes)一般建立在社区之内，这类机构不同于传统管教机构，在于把少年违法犯罪者置于一种类似家庭方式的生活环境之中，在机构内部强调的是自我控制和加强责任心，由专门教师、心理学家训练少年的社交技巧，在机构中的年轻人可以拜访双亲，以及与一些朋友保持联系，有条件可返回原来学校学习，良好表现者最终可以返回双亲的家中。Sarason(1998)和Pattecson(1974，1980)等还在推行此种治疗中专门给患者和他们的父母同时接受有关知识、经验的学习和培训，借以改善家庭成员中以及社会的人际关系而取得较好效果。
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检查
只要根据儿童行为紊乱的特点，品行障碍的诊断并不困难。若患者同时具有反社会性行为、攻击性行为和对立违抗性行为的临床表现，持续半年以上，并且严重影响了同伴、师生、亲子关系或学业，可诊断为反社会性品行障碍。若患者在10岁以下，仅表现有对立违抗性行为，而没有反社会性行为和攻击性行为，则诊断为对立违抗性障碍。
