频繁吐黏液
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- 频繁吐黏液
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详细介绍
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介绍
食管癌(carcinoma of esophagus)是主要起源于食管鳞状上皮和柱状上皮的恶性肿瘤，鳞癌约占90%，腺癌约占10%。食管癌最典型的临床表现为进行性吞咽困难。在食管癌的早期，局部病灶处于相对早期，其症状可能有局部病灶刺激食管引起食管蠕动异常或痉挛，或因局部炎症，肿瘤浸润，食管黏膜糜烂，表浅溃疡所致，症状一般较轻，持续时间较短，常反复出现，时轻时重，可有无症状的间歇期，持续时间可达1～2年，甚至更长。后期症状：吞咽困难是食管癌的典型症状，在开始时常为间歇性，总趋势呈持续性存在，进行性加重;反流食管癌的浸润和炎症反射性地引起食管腺和唾液腺黏液分泌增加，病人可以表现为频繁吐黏液。
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病因
(一)发病原因
食管癌的病因研究，可能与以下因素有关：
1.吸烟与饮酒，长期吸烟和大量饮酒，特别是烈性酒的人大大高于不吸烟不饮酒的人。
2.食管的局部损伤，久治不愈的食管炎。
3.食物中含亚硝胺过高，发霉的食物。
4.真菌作用，已证明以黄曲霉素，交链孢霉菌属，镰刀菌等喂养实验小动物可致癌。
5.营养不良和微量元素的低下。
6.遗传因素。
7.其他因素：如吃得过快，吃过硬食物，吃过烫的食物，食管先天性疾患，长期接触粉尘如石棉，矽，铅等。
(二)发病机制
1.病理类型
(1)早期食管癌的病理类型：早期食管癌患者多没有明显的吞咽困难症状，而在高发区通过细胞学与内镜普查可以发现早期病例，早期食管癌的肉眼观，病变多数限于黏膜表面，未见明显肿块，我国学者以手术切除标本的病理学为基础，结合内镜与X线表现，把这类早期食管癌分为以下4型。
①隐伏型(或充血型)：癌变处黏膜发红(因固有膜乳头微血管增生，充血)，无其他明显异常，甲醛溶液固定后见黏膜表面轻微下陷与皱襞紊乱，范围在1cm以下，组织学诊断全系上皮内癌，固有膜有较多淋巴细胞及浆细胞浸润。
②糜烂型：癌变处黏膜轻度糜烂，形状不规则，糜烂处色泽较深，呈微细颗粒状，镜检见癌变上皮变薄，固有膜炎症反应较明显，癌组织浸润多限于黏膜肌层。
③斑块型：癌变处黏膜肿胀隆起，表面粗糙，呈现粗细不等的颗粒与牛皮癣样表现，食管皱襞中断，病变范围大小不一，个别病例的癌变侵及食管全部周径，有半数侵达黏膜肌层及黏膜下层。
④乳头型：肿瘤呈明显结节状隆起，呈乳头状或蕈伞状。以上各型以斑块型与糜烂型为常见，乳头型与隐伏型较少见。
(2)中晚期食管癌的病理类型：食管癌的临床病理分型有一定临床和预后意义，根据临床症状，X线造影(或其他影像学检查)，大体标本和病理所见分为4型。
①髓质型：病人常有明显的吞咽困难，食管造影常见较明显的对称性狭窄或偏心性狭窄，病变上方食管腔扩展。
大体标本可见肿瘤在食管壁内生长，浸润而使管壁明显增厚，累及食管周径的全部或大部致使管腔狭窄，肿瘤上，下端的黏膜面呈坡状隆起，病变中部的黏膜 常有溃疡，切面上瘤组织呈灰白色，均匀，坚硬的实质性肿块，肌层轮廓消失或因肿瘤浸润而变厚，癌组织多已侵透肌层而达食管纤维膜。
镜检所见：肿瘤部位黏膜常有溃疡，癌组织在黏膜下层和肌层中呈潜行性浸润，形成很厚肿块，间质中的结缔组织一般不多，或呈轻度到中度增生，炎细胞浸润较轻，这一类型较常见，因常有较明显外侵，手术切除率较低，外科治疗预后较差，放疗，化疗效果中等，复发率也高。
②溃疡型：临床上该型患者吞咽困难症状不重，但胸骨后疼痛常较明显，食管造影的主要特点是边缘不规则，可见到较深，较大的溃疡，其周围常只有少量食管壁受损，钡剂通过顺利，黏膜面大体所见肿瘤为一凹陷而界限清楚的孤立深溃疡，往往深达肌层或穿透大部分肌层，切面可见肿瘤较薄，溃疡底部组织更薄，溃疡 周围瘤组织不多。
镜检所见：黏膜面溃疡多为坏死的瘤组织，出血和炎细胞浸润较明显，肿瘤边缘部分的潜行性浸润常不明显，间质中有较多的结缔组织和炎细胞。该型食管癌较少见，其他类型食管癌也常有溃疡，应注意区别，溃疡型食管癌常有较明显但较局限外侵，切除率中等，本类型有穿孔危险，化疗效果较好，但在做放疗，化一放疗或选择性动脉灌注化疗时应特别注意。
③蕈伞型：患者吞咽困难等症状较轻，病史多较长，造影显示病变上下缘呈弧形，边缘清晰锐利，病变中部有浅而宽的龛影，黏膜面所见肿瘤常呈椭圆，扁平形，周边突起或外翻，界限清楚，犹如蘑菇，故名蕈伞，病变中部有浅而宽的龛影，切面可见肿瘤边缘向腔内隆起，但肿瘤较薄，食管壁增厚不明显。
镜检所见：黏膜面肿瘤常有突起，癌细胞呈较大的片状，块状排列，浸润常较局限，间质中的结缔组织不多，有时在肿瘤的黏膜面有较多的血管和炎细胞浸润。
蕈伞型也比较常见，由于外侵常不明显而有较高的手术切除率，对放射线敏感度较高，放疗或化疗效果比较满意。
④缩窄型：患者的进行性吞咽困难比较突出，食管造影可见较短但显著的向心性狭窄，钡剂通过困难，其上方食管明显扩张。大体标本所见肿瘤在食管壁内浸润，形成明显的环形狭窄，一般长约3cm，很少超过5cm，肿瘤呈向心性收缩，使其上下端食管黏膜呈辐射状皱缩，切面可见癌组织较坚硬，纤维化很明显。
镜检所见：为典型硬癌，癌细胞多排列成较细小的长索，多浸润食管肌层有时侵透全层，间质中有大量纤维组织，胶原纤维常呈透明变，炎细胞不多。这一类型食管癌较少见，病变虽较短，但外侵常较严重，切除可能性一般，非手术治疗难使症状明显缓解。
上述食管癌分型的特点在某些晚期病例中就不明显，以致难以分型，另外有少数食管癌呈带蒂的息肉突向食管腔内，故有学者认为这是食管癌的另一类型――腔内型。
根据我国许多作者的大量病理材料分析，一致认为各型食管癌中髓质型为最多，占56.7%～58.5%;蕈伞型次之，占17%～18.4%;溃疡型又次之，占11%～13.2%;缩窄型最少，占8.5%～9.5%，其他类型占2.9%～5%。
2.组织类型：根据食管癌的组织学特点可分为5种类型：即鳞状细胞癌，腺癌，腺棘癌，小细胞未分化癌及癌肉瘤，其中以鳞状细胞癌最多见，占90%左右，腺癌(包括腺棘癌)次之，占7%左右，其他几种类型均少见。
(1)鳞状细胞癌：食管鳞状细胞癌多数分化较差，很少有角化现象，而多数浸润性癌都有不同程度的角化，按癌细胞分化程度而分为3级，Ⅰ级：癌细胞常 有明显角化现象或癌珠形成，癌细胞体积较大，呈多角形或圆形，胞质较多，多形性不明显，核分裂少见，Ⅱ级：角化珠少见，癌细胞多形性比较明显，核分裂较常 见，Ⅲ级：癌细胞大部分呈梭形，长椭圆形或不规则形，癌细胞体积较小，胞质较少，核分裂比较常见，而无角化或癌珠形成，多形性可较明显。
(2)腺癌：食管原发性腺癌比较少见，国内文献报道多在3.8%～8.8%，下段食管腺癌的确诊，必须排除胃腺癌或胃贲门腺癌向食管扩展的可能性，食管腺癌的两种特殊类型是腺棘癌和囊性腺样癌。
(3)小细胞未分化癌：在组织学上与肺的小细胞癌相似，国内报道占0.18%，较为罕见，国外报道占2.4%，和其他部位的小细胞癌一样，尽管常在癌灶中同时发现鳞癌和腺癌成分，但多数食管小细胞癌表现出向神经内分泌组织的分化，提示原发肿瘤具有向不同方向分化的潜能。
(4)癌肉瘤：是一种含有上皮与间叶组织都发生恶变的肿瘤，镜下可见两种主要肿瘤成分，其一为癌组织，多分布于瘤体的表面或基底部及其附近，癌组织多数为分化较好的鳞癌，少数为未分化癌，基底细胞癌或囊性腺样癌，肉瘤成分中多为梭样细胞，并常有畸形的瘤巨细胞混杂。
3.扩散与转移：食管癌扩散可以有以下3种方式：
(1)直接扩散：直接扩散最早也最多出现于黏膜下层，其扩散范围通常可距癌瘤主体1cm以上，超过5cm也不少见，大多数黏膜下扩散在肉眼无明显异 常，只有镜检才能证实，故手术或放疗范围应包括癌瘤上下5cm以上的肉眼检查无异常发现的食管组织，多数中，晚期食管癌当确诊时已有肌层受累，但其范围较 黏膜下层为小。
因食管无浆膜层，故癌瘤穿透肌层后，就很容易穿过疏松的食管外膜而达邻近器官，根据肿瘤在食管内的部位最常侵犯仍是气管，支气管，肺，胸膜，心包膜，主动脉外膜，大静脉，甲状腺，喉返神经，横膈膜与肝左叶。
(2)淋巴源性转移：淋巴结的转移可呈现“跳跃”现象，但一般首先发生于黏膜下淋巴管，通过肌层而到达与肿瘤部位相应的淋巴结，上段食管癌可侵犯食 管旁，喉后，颈深与锁骨上淋巴结，中段食管癌当其局部的食管旁淋巴结转移后，可进一步向上侵犯颈淋巴结，向下累及胃贲门周围的隔下淋巴结，或沿着气管，支气管旁淋巴结而向肺门扩展，下段癌除侵犯局部淋巴结外，常侵犯胃贲门旁，胃左与腹腔丛淋巴结。
(3)血源性转移：虽然食管癌的黏膜下层有丰富的管壁静脉丛，且食管外周及附近都有大静脉，但1/3患者因食管癌局部并发症而死亡的病例，在尸检时 未见血道转移，在1535例食管癌尸检中，有38%病例既没有淋巴转移又无血行转移，血行转移的常见部位依次为：肝脏，肺与胸膜，骨，肾脏，网膜与腹膜， 肾上腺等。
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预防
食管癌是老年人常见的癌症。人过40岁后，发病率随年龄增长而显著上升，60～65岁是高峰期。但千万不要以为预防食管癌是老年人的事，因为癌症的潜伏期长达10～20年。所以,任何年龄段都要重视。我国是全球食管癌发病率最高的国家。目前已证实食管癌与食管损伤、食管疾病、食入致癌物质、营养不良等有关系;有的病人与家庭遗传有关，主要是 父系遗传,可连续3代以上。虽然如此，但人的环境、生活习惯、生活方式可以改变。只要有意识增强免疫功能，减少恶性刺激,科学防癌,就能摘掉食管癌的“冠军帽”。
保护食管
食管是一切饮食经过的器官，食物在食管内成团，有序进入胃内消化。要细嚼慢咽。唾液由三种腺体分泌，与食物充分混合后，能促进消化，水解淀粉或麦芽糖等;稀释、溶解食物，增强味觉;粘蛋白能润滑食物，便于吞咽;中和有毒物质和杀菌。狼吞虎咽会使食管受损。不吃过热、过硬和刺激性强的食物。否则口腔、食管和 胃黏膜都会被损害。刺激性食物还包括浓茶、浓咖啡、烈性酒等。要注意口腔卫生。口腔任何病变都对消化不利，如有感染也容易蔓延到食管。
拒绝致癌食物
亚硝胺与食管癌的关系密切，霉菌能增强亚硝胺的致癌作用。要禁食隔夜蔬菜、腐烂水果、发霉的粮食、市售的咸鱼咸肉和腌菜，以及煎、炸、烤的食品。饮水要注意水源，自来水也要防被污染，否则也会致癌。不吸烟。吸烟的致癌面广，形成癌症可引起消化、呼吸、泌尿系的癌症。不酗酒。长期大量饮酒难免不食入致癌物。 有的酒含亚硝胺、黄曲霉素等致癌物，还有醛醇等间接致癌物。
营养合理
流行病学调查证实,营养不良与食管癌有关系。蛋白质缺乏会出现食管粘膜增生，容易恶变;脂肪缺乏时有碍必须脂肪酸和脂溶性维生素的吸收，影响健康和降低免疫功能。要多吃新鲜蔬菜和水果，前者不能代替后者，因烹调中常破坏大量维生素和微量元素。要提倡饮茶。绿茶能防癌，并对心血管病等有利。但不主张豪饮,最 好是“品尝”，要少量多次有效的饮于体内。当妊娠、哺乳、发热、出血和患胃肠病时则不或慎饮。
药物预防：患食管癌的病人常缺乏铁、钼、锌、锰、硒等微量元素和维生素A、B2、C;阿司匹林能防此病，故高危人群可在医师的指导下，补充相关的微量元素、维生素和药物来预防。
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检查
1.早期症状
在食管癌的早期，局部病灶处于相对早期，其症状可能有局部病灶刺激食管引起食管蠕动异常或痉挛，或因局部炎症，肿瘤浸润，食管黏膜糜烂，表浅溃疡所致，症状一般较轻，持续时间较短，常反复出现，时轻时重，可有无症状的间歇期，持续时间可达1～2年，甚至更长，主要症状为胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过 时局部有异物感或摩擦感，有时吞咽食物在某一部位有停滞感或轻度梗阻感，下段癌还可引起剑突下或上腹部不适，呃逆，嗳气。
2.后期症状
(1)吞咽困难是食管癌的典型症状：吞咽困难在开始时常为间歇性，可以因食物堵塞或局部炎症水肿而加重，也可因肿瘤坏死脱落或炎症消退而减轻，但总趋势呈持续性存在，进行性加重，如出现明显吞咽障碍时，肿瘤常已累及食管周径的2/3以上，吞咽困难的程度与食管癌的病理类型有关，缩窄型和髓质型癌较为严重，有约10%的病人就诊时可无明显吞咽困难。
(2)反流食管癌的浸润和炎症反射性地引起食管腺和唾液腺黏液分泌增加，当肿瘤增生造成食管梗阻时，黏液积存于食管内引起反流，病人可以表现为频繁吐黏液，所吐黏液中可混有食物，血液等，反流还可引起呛咳，甚至吸入性肺炎。
(3)疼痛胸骨后或背部肩胛间区持续性疼痛常提示食管癌已向外浸润，引起食管周围炎，纵隔炎，疼痛也可由肿瘤导致的食管深层溃疡引起;下胸段或贲门部肿瘤引起的疼痛可位于上腹部。
(4)其他肿瘤侵犯大血管，特别是胸主动脉而造成致死性大出血;肿瘤压迫喉返神经可致声音嘶哑，侵犯隔神经可致呃逆;压迫气管或支气管可致气急或干咳;并发食管-气管或食管-支气管瘘或肿瘤位于食管上段时，吞咽食物时常可产生呼吸困难或呛咳。
3.体征
早期体征不明显，晚期，因病人进食困难，营养状况日趋恶化，病人可出现消瘦，贫血，营养不良，失水和恶病质，当肿瘤有转移时，可有大量腹水形成。
4.临床分期方案
在1976年全国食管癌工作会议上，通过了以病变长度范围及转移情况为依据的临床病理分期标准，该方案将其分为早，中，晚3期，临床上早期食管癌包括0期和Ⅰ期，其症状轻微且呈间歇性出现;中期为Ⅱ，Ⅲ期，吞咽困难症状显著，呈进行性加重;晚期即Ⅳ期，症状严重，伴有恶病质或其他并发症，此分期方 案简单明了，对选择治疗方法，估计预后很有价值，曾被广泛采用。
5.国际食管癌TNM分期及与我国临床清理分期的比较
1987年国际抗癌联盟(UIC)所编《恶性肿瘤TNM分类》(第四版)一书所列出食管癌的TNM分期如下：
(1)食管癌的TNM分类：、T-原发性肿瘤、Tx原发肿瘤不能测定、T0无原发肿瘤证据、Tis原位癌、T1肿瘤只侵及黏膜固有层或黏膜下层、T2肿瘤侵及肌层、T3肿瘤侵及食管外膜、T4肿瘤侵及邻近器官、N-区域淋巴结，颈段食管癌：包括颈部和锁骨上淋巴结;胸段食管癌：包括纵隔及胃周淋巴结，不包括腹主动脉旁淋巴结。、NX区域淋巴结不能测定、NO无区域淋巴结转移、N1有区域淋巴结转移、M-远处转移，食管癌的区域以外的淋巴结或器官转移、MX远处转移不能测定、MO无远处转移、M1有远处转移。
(2)TNM分期与我国食管癌分期比较依据食管癌TNM分类的分期方案进行了分期，在这个标准中，肿瘤的大小及病变长度无关紧要，原发肿瘤 的范围(T)是依据侵犯管壁的深度而定，TNM分期体系能较全面地反映食管癌的病期及其发展情况，欲做好此项分期，需有仔细的病理学检查及手术记录。
将国际TNM(1987)分期标准与我国临床病理分期比较，0和Ⅰ期相同，但我国的Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ期有偏早现象，为适应日益增多的国际交流，加强食管癌临床工作的科学性和预见性，我国食管癌分期使用TNM体系势在必行，在实际工作中不断总结，提高分期标准的准确性和实用性。
老年人当出现胸骨后不适，吞咽困难或梗感时，首先应考虑做食管的检查，通常的方法有X线钡餐检查;方便，痛苦少，经济，普查诊断率较高，食管内镜检查，直观，取活检查准确率高，还有食管脱落细胞的检查，食管癌的CT扫描等先进的设备检查，都提高了早期食管癌的检出率。
