血胸
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- 血胸
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- 外科
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- 胸部CT检查
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详细介绍
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介绍
胸膜腔积聚血液称血胸，由胸部锐器伤、枪弹伤等穿透性损伤或挤压、肋骨骨折等钝性胸部伤所引起的血胸叫创伤性血胸。继发于胸部或全身性疾病或医源性凝血功能紊乱或原因不明的血胸特（原）自发性血胸，又称非创伤性血胸。血胸常常与气胸同时发生称血气胸。在胸部创伤病员中血胸很常见。出血可来自肋间血管、胸廓内血管、肺裂伤或心脏和胸内大血管创伤。血胸的数量取决于血管破口的大小，血压高低和出血持续的时间，肺组织出血大多数由于肋骨骨折断端刺破胸膜和肺所引致。
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病因
血胸的发病原因
血胸可以有以下来源：①肺组织裂伤出血。因肺动脉压力较低(为主动脉的1/6～1/4)，出血量小，多可自行停止。
②胸壁血管破裂出血(肋间血管或胸廓内血管)。出血来自体循环，压力较高，出血量多，且不易自止，常需手术止血。
③心脏或大血管出血(主动脉、肺动、静脉、腔静脉等)。多为急性大出血，出现失血性休克，若不能及时抢救常可致死。
胸腔是一个固定的封闭体腔，当胸腔内压由于种种原因，如气胸或胸腔内积血升高时，不严重的出血又常可自行停止。胸腔内出血，具有两种特性，一方面胸腔内压力低，吸气时是负压，胸壁和肺随着呼吸的不断的运动，造成胸腔出血不易停止和凝固，特别是在损伤较大血管时，常表现为持续性、进行性的出血，另一方面，肺循环的压力低，平均肺动脉压约2.0kPa(15mmHg)。一侧胸腔可蓄积40%的循环血量。
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预防
血胸的预防方法：
特发性血胸一旦确诊即应安置粗口径的胸腔闭式引流，同时补充血容量。复张的肺组织可以贴补胸膜壁层血管达到止血目的。但治愈后有复发之可能。
自发性血气胸一经确诊即应卧床，补充血容量，尽快放置胸腔闭式引流，以达排气止血之目的。经内科保守治疗后仍出血不止，继续漏气或休克不能纠正，应紧急手术。闭式引流观察3～4h，若每小时引流出血液100ml以上，伴血压和血红蛋白有下降趋势者，也应紧急手术。
特发性血胸的手术指征：
即有进行性血胸证据者，应立即开胸探查寻找出血的血管，予以结扎，必要时作肺楔形切除，对胸膜顶部出血点予以缝扎。电灼止血可以获得一定效果，但有复发出血的可能。胸管引流不能有效排出胸腔内积血时也应及早开胸手术，清除血凝块，并制止出血。可以预防胸膜腔内的纤维化。
近来，一些作者采用电视胸腔镜，吸净积血电灼或置钛夹止血取得良好结果。创伤性血胸的治疗主要是防止休克，对活动性出血进行止血，清除胸腔积血，防治感染。
1.进行性血胸
在进行输血、输液及抗休克治疗的同时及时进行开胸探查，根据术中所见对肋间血管或胸廓内血管破裂予以缝扎止血;对肺破裂出血做缝合止血，肺组织损伤严重时可行部分切除或肺叶切除术;对破裂的心脏、大血管进行修复。
对暂时不能确定是否有活动性出血时，应尽快安置胸腔闭式引流，以利进一步观察和判断，且可防止血液在胸腔内积聚。
2.非进行性血胸
估计胸腔内积血少于200ml时，均可自行吸收。不需穿刺抽吸。积血量超过200ml时，应早期进行胸腔穿刺，尽量抽尽积血，促使肺膨胀，改善呼吸功能。对于500ml以上的血胸，我们主张早期安置胸腔闭式引流。可以尽快排出积血和积气，使肺及时复张，也是预防胸内感染的有力措施，同时有监测漏气及活动出血的作用。
3.凝固性血胸
最好在出血停止后数天内剖胸，作较小开胸切口，清除血块及附着于肺表面之纤维蛋白膜。术后放置闭式引流，并作低压负压吸引，行呼吸功能锻炼，促使肺早日膨胀。小量凝固性血胸，可在数月内吸收，无需特殊处理。若血块已机化形成纤维胸时，应争取早期手术作纤维板剥脱。
4.感染性血胸
若已继发感染应及时放置闭式引流，排除积脓，并保持引流通畅。同时大剂量全身应用对致病菌敏感的抗生素，避免慢性脓胸的形成。
5.注意事项
应注意的是，无论任何类型的血胸均不适合用止血药物进行止血治疗，换句话讲，止血药物对防止血胸的出血是无效的，否则会导致严重的不良后果。
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检查
血胸的检查诊断
1、有胸部创伤史(包括医源性所致) 自发性血胸有咳嗽、腹压增加、负重、疲劳、运动、突然变换体位等诱因。有相应临床表现和胸片检查结果一般可作出诊断。胸腔穿刺来确立诊断。
2、胸膜腔积血可引起低热，但如出现寒战高热、白细胞计数增多等化脓性感染征象，则应穿刺抽液送作细菌涂片和培养检查。
3、血胸演变形成纤维胸，如范围较大者可出现病侧胸廓塌陷，呼吸运动减弱，气管、纵隔向病侧移位，肺通气量减少。X线检查显示纤维板造成的浓密阴影。
