下消化道少量出血
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- 下消化道少量出血
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详细介绍
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介绍
下消化道出血是指距十二指肠悬韧带50cm以下的肠段，包括空肠、回肠、结肠以及直肠病变引起的出血，习惯上不包括痔、肛裂引起的出血在内，其临床表现以便血为主，轻者仅呈粪便潜血或黑粪，出血量大则排出鲜血便，重者出现休克。
临床表现：消化道大量出血出现头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥;皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷;按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复。静脉充盈差，体表静脉往往瘪陷。病人感到疲乏无力，进一步可出现精神萎糜、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊。上消化道大量出血出现呕血和黑粪。下消化道大量出血急性大量出血多数表现为呕血;慢性小量出血则以粪便潜血阳性表现。
(一)引起出血和影响止血的因素
1、机械损伤：如异物对食道的损伤、药物片剂对屈张静脉的擦伤、剧烈呕吐引起食道贲门黏膜撕裂等。
2、胃酸或其他化学因素的作用：后者如摄入的酸碱腐蚀剂、酸碱性药物等。
3、黏膜保护和修复功能的减退：阿司匹林、非甾体抗炎药、类固醇激素、感染、应激等可使消化道黏膜的保护和修复功能受破坏。
4、血管破坏：炎症、溃疡、恶性肿瘤等可破坏动静脉血管，引起出血。
5、局部或全身的凝血障碍：胃液的酸性环境不利于血小板聚集和凝血块形成，抗凝药物、全身性的出血性疾病或凝血障碍疾病则易引起消化道和身体其他部位的出血。
(二)出血后的病理生理改变
1、循环血容量减少：老年人多有心、脑、肾等重要器官的动脉硬化，不太严重的循环血容量减少即可引起这些重要器官明显的缺血表现，甚至加重原有基础病，引起一至多个重要器官的功能异常甚至衰竭，大量出血则更易导致周围讯含衰竭和多器官功能衰竭。
2、血液蛋白分解产物吸收：含氮分解产物经肠道吸收可引起氮质学血症。以往认为血液分解产物吸收可引起“吸收热”，现认为消化道出血后的发热与循环学血容量减少引起体温调节中枢功能障碍有关。
3、机体的代偿与修复
(1)循环系统：心率加快，周围循环阻力增加，以维持重要器官的血流灌注。
(2)内分泌系统：醛固酮和垂体后叶素分泌增加，减少水分丢失以维持血容量。
(3)造血系统：骨髓造血活跃，网织红细胞增多，红细胞和血红蛋白量逐渐恢复。
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病因
(一)常见病因：上消化道出血的病因序列在老年人中以胃溃疡、贲门撕裂症、胃炎、食管炎、癌肿、胆道出血、胰源性常见。其中消化道溃疡并出血者占40%。下消化道出血的病因中，老天人常见的是癌肿、憩室、缺血性结肠炎，其中80岁以上老年结肠憩室炎所致占50%。
1、胃溃疡”消化性溃疡是上消化道出血的首要病因，在老年足以胃溃疡多见，而且胃溃疡保守治疗控制出血的效果比十二指肠球部溃疡差。老年胃溃疡患病率高可能与下述因素有关：①胃血管硬化和胃黏膜萎缩导致胃黏膜屏障功能受损。②胃蠕动减慢，胃内容物潴留时间长，③幽门括约肌老化，不能有效阻止胆汁和肠液反流。
2、急性胃黏膜病变“老年人由于胃黏膜屏障功能减退和胃黏膜下血管硬化，易出现以胃黏膜糜烂、出血之急性浅表性溃疡形成为特征的急性胃黏膜损伤病变。在老年患者中，药物是引起本病的最常见原因，其中以抗凝剂、非甾体抗炎药、泼尼松多见。即使应用小剂量(50mg/d)肠溶阿司匹林，43―482d(平均171 d)后也可发生上消化道出血，因此，心脑缺血性疾病的老年患者如有消化性溃疡等疾病，不宜长期应用小剂量肠溶阿司匹林作为抗凝药物治疗。此外，老年人各种应激如感染、休克、烧伤、颅内病变、呼吸衰竭、尿毒症等疾病亦是引起急性胃黏膜病变的常见原因。
3、恶性肿瘤：在老年上消化道出血中，恶性肿瘤所致占25%，以胃癌最多见，其次为食管癌、直肠癌、结肠癌。有报道，在600例老年胃癌中显性失血为30.5%，大量出血占38.8%，这与既往认为胃癌为持续少量出血的传统观点有所不同。
4、食管胃底静脉曲张破裂：老年人由食管静脉破裂所致的上消化道出血仅占6.2%―11.5%，明显低于中青年患者(16%―34%)。值得注意的是1/3食管静脉曲张患者的上消化道出血是并存的消化道溃疡或胃黏膜病变所致，而非曲张之静脉破裂。
5、Dieulafoy病：又称胃黏膜下恒径动脉出血，是老年特有疾病，亦是老年人急性上消化道出血的原因之一，平均发病年龄64岁，病死率为23%是近来颇受重视的老年性疾病之一。本病好发于胃贲门部小弯侧食管与胃连接处的6cm内，偶尔位于十二指肠、空肠及降结肠。病灶微小，可呈2―5mm糜烂，中央可见直径1―3mm的动脉突出，呈喷射状出血，可富有血栓、如无出血、胃镜或手术中不可能发现。其发病机理不明，有学者认为是黏膜下动脉先天发育异常伴有不同程度的动脉硬化，另有人认为是胃黏膜微小灶性缺损或糜烂累及恒径动脉破裂出血，临床上若遇到老年人原因不明的急性上消化道出血，尤其是动脉出血，应高度怀疑本病。确诊主要靠胃镜，但检出率仅为37%，镜下可见：
①胃贲门区喷射性出血。
②胃黏膜微小病灶因被鲜血覆盖而难以发现。
③偶尔可见病灶中央搏动性小动脉。本病治疗首选外科手术，但不能盲目探查或行胃大部分切除，以防遗漏贲门部出血灶，导致术后再出血。若没有手术条件时，可试用镜下硬化疗法或电凝。
6、结肠憩室炎：随着增龄，结肠带和环状肌增厚，老年便秘增加肠腔内压力，均可诱发结肠憩室炎症。多数患者可无症状，<5%有少许腹痛，便血可能是唯一的特点。而且可从粪便潜血试验阳性中进一步检查获得确诊。通过纤维结肠镜可见左半结肠及乙状结肠憩室内有出血。
7、其他：慢性结肠炎、肠道息肉或息肉病、肠道血管畸形，痔或肛裂等亦是下消化道出血的常见原因。
(二)其他病因
1、食管：反流性食管炎、食管裂孔疝、食管憩室炎、食管异物损伤、食管放射性损伤。
2、胃：慢性胃炎、胃黏膜脱垂、胃手术后病变(胆汁反流性吻合口炎与残胃炎、复发性消化性溃疡、残胃癌等)、胃其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、神经纤维瘤、胃息肉等)和胃血管改变(胃窦部血管扩张、胃十二指肠动静脉畸形等)。
3、十二指肠：十二指肠炎、钩虫病、十二指肠憩室炎。
4、肝胆腺：胆道结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、肝癌、胰腺癌、急性胰腺炎等。
5、小肠：急性出血坏死性肠炎、缺血性肠病。
6、结肠：放射性肠炎，中毒性肠炎，其他肿瘤(肉瘤、淋巴瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤等)及血管病变(肠系膜血管栓塞、血管瘤、血管发育不良等)肠套叠、肠扭转等。
7、直肠与肛管：创伤、溃疡、特发性溃疡性直肠炎、直肠类癌。
8、全身性疾病：严重感染、脑血管意外、尿毒症、播散性血管内凝血、某些血液病、结缔组织病、传染病(流行性出血热、胃肠道结核等)及急性应激状态(烧伤、外商、大手术后、休克、缺氧、心力衰竭等)。
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预防
积极治疗原有病变，避免饮酒，避免损伤消化道黏膜食物，药物的摄入，必要时急躁应用黏膜保护剂或抗酸剂。食管静脉曲张者，避免吞咽粗糙食物，口服药须磨粉，可用萘洛尔加硝酸盐类降低门脉压。痔和大肠息肉患者注意保持大便质软、通畅。
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检查
下消化道出血大多数是消化道疾病本身所致，少数病例可能是全身性疾病的局部出血现象，故病史询问和体格检查仍是必要的诊断步骤。一般来说，出血部位越高，则便血的颜色越暗;出血部位越低，则便血的颜色越鲜红，或表现为鲜血。这当然还取决于出血的速度和数量，如出血速度快和出血数量大，血液在消化道内停留的时间短，即使出血部位较高，便血也可能呈鲜红色。仔细收集病史和阳性体征，对判断出血的原因很有帮助，如鲜血在排便后滴下，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直肠息肉;中等量以上便血多见于肠系膜及门静脉血栓形成、急性出血性坏死性肠炎、回肠结肠憩室和缺血性结肠炎，甚至上消化道病变出血也可表现为大量便血，在诊断时加以区别。
血与粪便相混杂，伴有粘液者，应考虑结肠癌、结肠息肉病、慢性溃疡性结肠炎;粪便呈脓血样或血便伴有粘液和脓液，应考虑菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等;便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等;便血伴有腹部肿块者，应考虑结肠癌、肠套叠等。便血伴有皮肤或其他器官出血征象者，要注意血液系统疾病、急性感染性疾病、重症肝病、尿毒症、维生素C缺乏症等情况。 但在实际工作中，常遇到临床诊断困难，需作下列一些检查：
(一)胃管吸引：如抽出的胃液内无血液而又有胆汁，则可肯定出血来自下消化道。
(二)硬管乙状结肠镜检查：可直接窥视直肠和乙状结肠病变，Hunt统计55%结肠癌和4.7～9.7%腺瘤性息肉可由硬管乙状结肠镜检查发现。
(三)纤维结肠镜检查：内窥镜检查目前已广泛应用于肠道出血的诊断，具有直视的优点，并能在检查过程中作活检及小息肉摘除等治疗，也可发现轻微的炎性病变和浅表溃疡。在急性出血期间仍可进行该项检查，但在严重出血伴休克病例宜稍推迟待病情稳定后再进行。内窥镜检查发生假阳性的机会要比双对比造影的少得多。上海医科大学华山医院放射科曾对115例便血病例进行内窥镜、结肠双对比造影与手术和病理检查的比较，内窥镜和双对比造影总的诊断符合率分别为93.9%和86.1%，但对结肠肿瘤和息肉的诊断符合率分别为94.9%和93.2%，结肠双对比检查漏诊的病例大多数为浅表的粘膜和粘膜下病变，说明内窥镜检对浅表的炎症病变的诊断要优于双对比造影。但内窥镜检查不能完全取代钡灌肠检查，特别是结肠双对比检查，因为内窥镜检也有其受限的方面，如结肠镜有时不能完全抵达回盲部，观察时也存有盲区，在肿瘤、炎症引起肠道狭窄的情况下致使结肠镜不能通过，本组115例中有9例因之造成肠镜检查不完全或失败，占7.8%;国外文献报道肠镜不能抵达回盲部可达20%左右。因此，内窥镜检查和双对比造影检查可互为补充。
(四)钡灌肠和结肠双对比造影：钡灌肠不能显示结肠内微小病灶，如在注入钡剂后，自肛管通过气囊注气1，000ml左右，在透视下观察肠曲扩张满意后即可拔除肛管，让病人作数次360°翻转，使结肠形成良好的双对比显影，采用分段摄片的方法，包括直肠侧位、乙状结肠仰卧、俯卧及斜位片，一般摄片10～15张，除能显示病变轮廓外，还能观察结肠的功能改变，后者是内窥镜检无法观察到的。
(五)选择性血管造影：近年来已广泛应用于消化道出血的检查。1963年Nusbaum在犬实验中证实：肠道出血速度达0.5ml/min时通过选择性肠系膜动脉或腹腔动脉造影可以显示造影剂外溢现象，1989年上海医科大学华山医院放射科在22条家犬实验中，表明来自动脉的出血待其速率达1ml min时才能见到造影剂的外溢现象;在27例下消化道出血病人，24例选择性血管造影见有异常发现，其中15例显示出血部位造影剂外溢，9例显示异常血管改变，余3例为假阴性，诊断符合率达88.9%。但选择性血管造影须通过股动脉插管的操作，属于损伤性检查，是其缺点。
对于急性下消化道出血的诊断，应先作纤维结肠镜检查，钡灌肠和结肠双对比检查仅适用于出血已停止的病例。但在急性大量出血的情况下，特别是在肠腔内大量积血时，内窥镜检查常受到一定限制，且肠镜也难到达小肠，无法检出小肠的出血病变。放射性核素显像虽对显示肠道出血的敏感性很高，但其特异性太差，其显示的出血部位常不确定，故实用价值不大。凡钡灌肠、双对比造影以及内窥镜检查未能找出下消化道出血的病因时，尤其是急性大量肠道出血以及肠道血管畸形、血管发育不良等病例，选择性动脉造影有其指征，且在某些病例还可进行介入放射学治疗。
