1. 适应症

经胸部径路气管食管瘘修补及食管一期吻合术适用于：

1.食管闭锁及食管气管瘘位于胸段水平，食管两盲端间距大不，估计可行一期吻合者。

2.全身情况尚好，可耐受胸部手术者。

2. 禁忌症

1.吸入性肺炎严重者须予控制后手术。

2.合并其他脏器畸形致全身情况差，不能耐受重大手术者。

3. 术前准备

1.处理呼吸道 对食管上端盲袋行有效的分泌物吸引，每小时侧方翻身拍背，将婴儿放于高氧和高湿度暖箱中，应用抗生素治疗肺炎。

2.禁食、肠外营养维持。纠正脱水，静脉输入葡萄糖、电解质溶液和血浆，必要时输血。

3.常规注射维生素K和维生素C。

4. 手术步骤

1.沿右侧肩胛下角作横切口

①胸腔内径路：切开肌层后第4肋间进入胸腔。用手或拉钩将右肺向前向内拉开，在肺门后方切开纵隔胸膜，游离并结扎切断奇静脉，延长纵隔胸膜切口进入后纵隔：②胸膜外径路：经第4肋间切开肋间肌，直至见到壁层胸膜，用一湿纱布球，在胸内筋膜与壁层胸膜之间作钝性分离，依次向第3、5肋间分离，并推开壁层胸膜。所需分离的范围向上至胸腔顶部;向下至第6～7肋间或更低;向后至脊肋处。分离时须小心，防止胸膜破裂。置入开胸器，切断奇静脉，进入后纵隔后暴露食管和气管。胸膜外途径的优点是术后发生吻合口瘘时处理较为容易，但胸腔内途径具有暴露满意，操作方便之优点，目前多采用胸腔内途径。

2.游离远段食管气管瘘

在气管下部近分叉处可找到。在每次呼吸时能见到瘘管处鼓起，用一纱带做牵引，仔细游离瘘管，距气管约1～2mm处切断瘘管，气管断端用6-0无创伤合成缝线间断缝合瘘管。瘘管缝合处注入少量生理盐水，同时加压呼吸，检查有无漏气，必要时再加强缝合。气管侧的瘘管残端不宜保留过长，以免形成憩室，但也不宜紧贴气管处切断，以免使气管狭窄。拟作端侧吻合时，可不切断瘘管，近气管处以2-0号或0号丝线作双重缝扎或结扎。下段食管血运较差，游离不宜太多。

3.游离食管上段盲端

如术前安放好胃管则容易寻找。找到盲袋后，在其顶端缝两针丝线作牵引，不用钳夹以免损伤组织，上段食管应尽可能向上分离，以减少吻合口的张力，并可确定有无另外的瘘管存在。

4.食管吻合

食管吻合的原则是避免吻合口张力，注意保留食管下段的血运。吻合前将下段食管的顶端切除少许。顶端较尖小、内腔很细时，可作斜形切口。食管壁不可钳夹，以免损伤组织。吻合有两种方法：端端吻合与端侧吻合。

(1)端端吻合法：又可分为单层缝合法与套叠缝合法。

单层缝合法，是将两段食管作一层缝线的吻合法，用6-0无损伤合成缝线做后壁全层间断缝合，将胃管经吻合口向下插入胃内后固定，同样缝合前壁，缝合时注意吻合口两端的黏膜，吻合的关键不是缝线密集而是缝合精确。

套叠缝合法，将食管近端囊的黏膜和黏膜下层与远端的全层吻合，线结打在腔内，然后将近端翻起的食管肌层与下段食管外膜缝盖于吻合口外。

(2)端侧吻合法：不切断瘘管而仅作结扎，然后上、下段作端侧吻合。为防止瘘管结扎后复发再通，可在结扎瘘管前，用金属刮匙通过拟作吻合的切口处轻轻刮除瘘管内的黏膜，有助于瘘管的闭合。

将食管上盲端拉近下段食管侧壁作肌层间断缝合。斜行切开上盲端，与切开的下段食管侧壁作全层缝合，线结打在腔内。后壁缝合完成前，将食管内细塑料管通向下段。

(3)肌层延长法：若食管两端距离较大，不能直接吻合或估计吻合后张力过大者，可在食管近端作肌层切开术，缩短食管端的间距。

先将套囊导管插入游离的食管近端开口，荷包缝线固定，不充气，使术者便于操纵。套囊充气不要太多，使食管正常黏膜皱褶消失为度。距食管开口2cm处作环行切口，用剪刀在肌层及黏膜下层间小心分离肌层，注意保护该层供养的血管。肌层切开分离后可延长1～1.5cm，食管一层缝合。

(4)延期缝合法：手术过程中若发现食管两端距离太远，则不能作一期吻合术。术者面临两个选择;一是切断瘘管，在食管远端缝一金属标记物，尽量将食管两端对拢，另施行胃造口以维持营养。1周后以探条或水银袋扩伸近端盲袋，待数月后食管两端接近时，再作食管吻合术。二是切断缝合食管气管瘘，上端食管经颈部切口外置作食管造口术，另在腹部行胃造口术作喂饲。颈部造口处置一小袋储存分泌物。在此期间训练婴儿经口进食，虽然食物均进入口袋，但对以后进食起到心理训练的作用。待婴儿长至12个月左右，再作二期食管重建术，选用空肠、结肠或胃大弯胃管为替代物。

经胸膜腔手术者，应将纵隔切口缝合并覆盖吻合口。用数针缝线将上段食管固定于椎前筋膜上，减少食管在吞咽时的运动，降低吻合口的张力。在腋中线第6或第7肋间置胸膜腔闭式引流管，然后逐层缝合胸壁。若系经胸膜外手术者，则在后纵隔近吻合口处置一胸膜外引流管，经第5肋间切口下方从另一切口引出。

5. 并发症

1.食管吻合口瘘。

2.食管狭窄。

3.食管气管瘘复发或遗留。

4.食管运动功能异常。

6. 术后护理

1.患儿入保温箱内以面罩吸入高浓度氧气，肺炎可用雾化或蒸汽吸入、抗生素等治疗。

2.呼吸道分泌物多者要经常改变体位，有利于体位引流，每隔15～30min经鼻孔插入导管吸引1次，导管插入深度以7～8cm为度，过深可能吸破吻合口。若病儿有发绀和呼吸短促，应做血气分析。若有呼吸性酸中毒，应及时气管插管，应用机械呼吸器1～2d，吸入40%～60%氧，使动脉PaO2达到10.7～13.3kPa(80～100mmHg)，PCO2<8.0kPa(60mmHg)。

3.术后48h经鼻胃管注入5%葡萄糖液3～5ml，能耐受后逐渐加大剂量，5～7d后如无胃肠胀气可拔除胃管，用滴管给予葡萄糖液口服，每次1ml，8～9d后逐渐改为婴儿奶口服。

4.术后24h床边照胸片，肺膨胀良好可拔除胸腔引流管。术后2周行食管造影，若发现吻合口狭窄，1个月后每周行食管扩张1次。