蛛网膜下腔出血一般治疗

　　蛛网膜下腔出血西医治疗

　　1.内科治疗

　　(1)一般处理：

SAH病人应住院监护治疗，绝对卧床休息4～6周，床头抬高15度～20度，病房保持安静、舒适和暗光。避免引起血压及颅压增高的诱因，如用力排便、咳嗽、喷嚏和情绪激动等，以免发生动脉瘤再破裂。由于高血压患者死亡风险增加，需审慎降压至160/100mmHg，通常卧床休息和轻度镇静即可。头痛时可用止痛药，保持便通可用缓泻剂。适量给予生理盐水保证正常血容量和足够脑灌注，低钠血症常见，可口服NaCl或3%生理盐水静脉滴注，不应限制液体。心电监护防止心律失常，注意营养支持，防止并发症。避免使用损伤血小板功能药物如阿司匹林。

　　(2)SAH引起颅内压升高，

可用20%甘露醇、呋塞米(速尿)和人血白蛋白(白蛋白)等脱水降颅压治疗。颅内高压征象明显有脑疝形成趋势者可行颞下减压术和脑室引流，挽救病人生命。

　　(3)预防再出血：

抗纤溶药可抑制纤溶酶形成，推迟血块溶解和防止再出血。常用氨基己酸(6-氨基己酸) 4～6g加于0.9%生理盐水100ml静脉滴注，15～30min内滴完，再以1g/h剂量静滴12～24h;之后24g/d，持续3～7天，逐渐减量至8g/d，维持2～3周;肾功能障碍者慎用，副作用为深静脉血栓形成。氨甲苯酸(止血芳酸) 0.4g缓慢静注，2次/d，或促凝血药(立止血)、维生素K3等，但止血药应用仍有争论。高血压伴癫痫发作可增加动脉瘤破裂风险，常规推荐预防性应用抗癫痫药如苯妥英(苯妥英钠)300mg/d。

　　(4)预防性应用钙通道拮抗药(calcium channel antagonist)：

尼莫地平(nimodipine)40mg口服，4～6次/d，连用21天;尼莫地平(硝苯吡酯) 10mg/d，6h内缓慢静脉滴注，7～14天为一疗程。可减少动脉瘤破裂后迟发性血管痉挛导致缺血合并症。用去氧肾上腺素(苯肾上腺素)或多巴胺使血压升高可治疗血管痉挛，确定动脉瘤手术治疗后用此方法较安全。

　　(5)放脑脊液疗法：

腰穿缓慢放出血性脑脊液，每次10～20ml，每周2次，可减少迟发性血管痉挛、正常颅压脑积水发生率，降低颅内压，应注意诱发脑疝、颅内感染和再出血的风险，严格掌握适应证，并密切观察。

　　2.手术治疗 是根除病因、防止复发的方法。

　　(1)动脉瘤：

破裂动脉瘤最终手术治疗常用动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术等。患者意识状态与预后密切相关，临床采用Hunt和Hess分级法对确定手术时机和判定预后有益。完全清醒(Hunt分数I、Ⅱ级)或轻度意识模糊(Ⅲ级)患者手术能改善临床转归，昏睡(Ⅳ级)或昏迷(V级)患者似乎不能获益。手术最适时机选择仍有争议，目前证据支持早期(出血后2天)手术，可缩短再出血风险期，并允许用扩容及升压药治疗血管痉挛。未破裂动脉瘤治疗应个体化，年轻的、有动脉瘤破裂家族史和低手术风险患者适宜手术，无症状性动脉瘤患者适合保守治疗。血管内介入治疗采用超选择导管、可脱性球囊或铂金微弹簧圈栓塞术治疗动脉瘤。

　　(2)动静脉畸形：

力争全切除是最合理的，也可采用供血动脉结扎术、血管内介入栓塞或γ刀治疗等。由于动静脉畸形早期再出血风险远低于动脉瘤，手术可择期进行。

　　3、预后

　　SAH预后与病因、年龄、动脉瘤部位及瘤体大小、出血量、血压增高及波动、合并症和及时手术治疗等有关。发病时意识模糊或昏迷、高龄、收缩压高、出血量大、大脑前动脉或椎-基底动脉较大动脉瘤预后差，半数存活者遗留永久脑损害，常见认知障碍。

　　动脉瘤性SAH病死率高，约20%的患者到达医院前死亡，25%死于首次出血后或合并症，未经外科治疗约20%死于再出血，死亡多在出血后最初数天。90%的颅内AVM破裂患者可以恢复，再出血风险较小。

蛛网膜下腔出血辨证论治

　　蛛网膜下腔出血中医疗法：

　 1、中药处方

(一)

　　【辨证】肝肾阴亏，肝阳化火上扰。

　　【治法】平肝潜阳，滋阴熄风。

　　【方名】降肝汤。

　　【组成】羚羊角0.6克(冲服)，生石决30克(先煎)，生地18克，白芍18克，炙甘草3克，地龙9克，竹茹9克，黄芩9克，丹皮9克，郁金9克，钩藤12克(后下)。

　　【用法】水煎，灌服或鼻饲，每日1剂。

　　【出处】张伯臾方。

　　(二)

　　【辨证】瘀血内阻，经隧不通。

　　【治法】活血化瘀，通经止痛。

　　方名】加减化瘀止痛汤。

　　【组成】当归10克，赤芍9克，桃仁9克，红花9克，川芎6克，丹参9克，田七末3-6克(冲服)，生地12克。

　　【用法】水煎服，每日1剂，日服2次。

　　【出处】谢桂权方。

　　(三)

　　【辨证】风痰卒中脏腑，蒙蔽清窍。

　　【治法】化痰祛瘀，疏通经络。

　　【方名】温胆汤加减。

　　【组成】制半夏6克，广陈皮6克，茯苓6克，甘草3克，竹茹9克，枳壳6克。

　　【用法】水煎服，每日1剂，日服2次。

　　【出处】黄政德方。

　　蛛网膜下腔出血的分证论治

　　2.肝风内动，肝阳暴亢

　　(1)治法：镇肝熄风，平肝潜阳。

　　(2)方剂：镇肝熄风汤加减。

　　(3)组成：怀牛膝15g，代赭石15g(先煎)，生龙骨20g(先煎)，生牡蛎20g(先煎)，生龟甲30g(先煎)，白芍药16g，玄参10g，天门冬15g，川楝子10g，生麦芽20g，茵陈20g，甘草5g。

　　(4)备选方：羚角钩藤汤，适用于肝阳暴亢，兼见风火上扰，口噤不开者。山羊角30g(先煎)，钩藤6g(后下)，白芍药15g，丹皮10g，菊花10g，栀子10g，黄芩10g，牛膝15g，生地黄15g，石决明30g(先煎)，生甘草6g。

　　(5)加减：神志不清，表情淡漠者加石菖蒲、郁金、天竺黄各12g;谵语妄动者加黄连6g，竹叶、莲子心各12g;大便秘结者加大黄6g、玄明粉15g(包煎);抽搐项强甚者加天麻12g，全蝎、僵蚕各8g，白附子10g，羚羊角粉4g;若痰多黄稠者，加胆南星12g、竹沥10ml。

　　(6)临证事宜：本方重在镇肝潜阳熄风，对本型蛛网膜下腔出血疗效尚好，若头痛甚剧，胁痛，口苦面红，便秘溲赤，苔黄，脉弦数，肝火偏旺者，宜加用清肝泄火之品如龙胆草、郁金等对症治疗。

　　3.肝肾不足，虚火上扰

　　(1)治法：滋补肝肾，清热降火。

　　(2)方剂：知柏地黄丸加减。

　　(3)组成：知母lOg，黄柏10g，山药30g，山茱萸15g，牡丹皮10g，熟地黄20g，茯苓15g，泽泻15g。

　　(4)备选方：杞菊地黄汤，适用于肝。肾阴虚，眼干目涩、头部空痛者。熟地黄20g，枸杞子15g，菊花15g，山茱萸15g，山药30g，丹皮10g，泽泻20g，蒲黄10g，茯苓20g，旱莲草10g，女贞子15g。

　　(5)加减：目干眼涩，虚热较甚者，加大知母、黄柏用量，并加用枸杞子10g，菊花15g，白薇、银柴胡、青蒿各15g;颈项强直，四肢抽搐者，加全蝎、蜈蚣各6g，僵蚕8g;心烦失眠，夜寐不安者加柏子仁、炒枣仁各15g，黄连4g，阿胶12g;血虚兼见血瘀、舌质黯或瘀点者，加阿胶、当归、桃仁各12g，川芎20g。

　　(6)临证事宜：本方重在滋阴清热降火，若头痛面白而恶寒，四肢不温，舌淡，脉沉细而缓，阴损及阳，治宜温肾健脾，回阳救逆，养血填精。

　　4.痰浊内阻，清窍蒙蔽

　　(1)治法：涤痰通窍，化浊开闭。

　　(2)方剂：涤痰汤加减。

　　(3)组成：制南星lOg，制半夏10g，炒枳实15g，茯苓20g，橘红10g，石菖蒲10g，人参10g，竹茹10g，甘草5g。

　　(4)备选方：温胆汤，适用于痰热内闭清窍者。法半夏10g，陈皮10g，胆南星10g，枳实15g，黄芩10g，生大黄6g(后下)，钩藤10g(后下)，茯苓20g，石菖蒲10g，生甘草5g。

　　(5)加减：痰热明显者加黄芩12g、生大黄6g、天竺黄12g;纳谷不香者加炒白术10g、鸡内金4g、炒谷麦芽各15g;痰多清稀者加苍术、厚朴各12g;颈项强直者，加全蝎、蜈蚣各6g，石决明30g(先煎)，僵蚕8g。

　　(6)临证事宜：痰浊蕴久化热，症见口苦，大便干结，苔黄腻，脉滑数，治宜清热燥湿，化痰行气。

　　5.肝郁气滞，瘀血阻络

　　(1)治法：疏肝解郁，行气活血化瘀。

　　(2)方剂：血府逐瘀汤加减。

　　(3)组成：柴胡lOg，枳壳15g，桔梗10g，牛膝15g，当归15g，川芎10g，赤芍10g，生地黄15g，桃仁10g，红花15g，甘草5g。

　　(4)备选方：通窍活血汤，适用于瘀血阻窍，头痛部位固定如针刺者，当归15g，怀牛膝15g，川芎10g，赤芍1