原发性甲状旁腺功能亢进症一般治疗

　　一、治疗

　　1.无症状性甲旁亢的治疗

　　无症状性甲旁亢常表现为轻度的高血钙及低尿钙。据Mavo Clinic对134例5年随访的经验，58%的症状不改变，20%最终需要手术治疗，4%原因不明而死亡，18%失访。因此，无症状性甲旁亢，首先要详细采集病史，排除家族性低尿钙性高钙血症、家族性甲旁亢及多发性内分泌腺瘤病(MEN)，推迟手术，每6～12个月检查有无肾和骨的损害，若出现肾和(或)骨的损害，即使无高钙血症的症状，也应考虑手术治疗。

　　2.手术治疗

　　手术是治疗甲状旁腺功能亢进的措施。

　　(1)手术的指征：

有症状或有并发症的原发性甲旁亢者均需手术治疗。无症状仅有轻度高血钙者应严密随访。出现下列情况应考虑手术疗法：①血清钙>2.75mmol/L(11mg/dl);②X线检查有代谢性骨病;③有代谢活跃的肾结石者;④肾功能减退;⑤有一种或多种并发症：严重精神病，难治性消化性溃疡，胰腺炎及严重高血压。

　　(2)术前准备：

对已确诊者，可按一般术前处理。血钙明显升高者，应将血钙降至正常范围内，因高血钙症易导致严重的心律失常。

　　(3)术前定位：

采用B超及核素扫描相结合的方法，术前可以确定甲状旁腺腺瘤的位置。必要时，可以行有创性的定位检查如动脉造影、颈静脉插管分段取样检测iPTH浓度，主要用于初次探查因肿瘤异位等特殊困难而失败的再次探查术。

　　(4)手术方法：

术前明确定位的腺瘤可直接切除，但应行术中冰冻切片予以证实。若无明确定位者探查时，必须详细寻找四枚腺体，以免手术失败。如属腺瘤，应予以切除，但需保留一枚正常腺体。如属增生，则应切除三枚，第四枚腺体切除50%左右。也可将全部增生的甲状旁腺切下，将其中一个作小薄片行自体移植。

　　①甲状旁腺微创手术：

微创性甲状旁腺切除术(minimally invasive radioguided parathyroidectomy，MIRP)，可在局麻下进行。其优点是切口小、手术时间短、治愈率高、甲旁减的机会低。但适应证只是扫描证实为单个腺瘤的原发性甲状旁腺功能亢进患者。

　　A.内镜下甲状旁腺切除术：这种手术方式最受关注的问题是二氧化碳(CO2)注入导致的手术部位气肿和纵隔气肿。手术采用5mm 30°内镜，通过中央套管置入，整个手术过程均在持续稳定的气流(一般压力不超过8mmHg)下进行。通过内镜分离颈阔肌下层并再插入2～3个套管以置入分离切除器械。2～3mm的针状内镜器械也可采用。不管是打开中线牵开舌骨下肌暴露甲状腺叶还是分离舌骨下肌与胸锁乳突肌间平面均可达到侧面暴露甲状旁腺的目的。通过这种侧面入路也可以同时暴露双侧甲状旁腺。

　　B.微创电视辅助甲状旁腺切除术：Miccoli等首先描述了这种手术方法。本法最初采用中间入路，但Henry等将之修改为侧面入路。手术时，在胸骨切迹水平作一15mm长的切口。从中线打开舌骨下肌，采用5mm的30°内镜在内镜视野下用小手术器械钝性完全分离甲状腺叶。应用传统的小手术器械维持术野。侧面入路的特点是在局部腺瘤侧的胸锁乳突肌中份边沿作12mm长皮肤切口。通过10mm套管置入一个10mm的30°内镜，以8mmHg的压力充入CO2。沿胸锁乳突肌边沿在插入两个3mm套管以便置入分离器械。

　　C.放射线引导甲状旁腺切除术：甲氧基乙丁基异腈锝(99mTc sestamibi)闪烁扫描法是新近采用的具有高度敏感性和特异性的甲状旁腺腺瘤术前显像方法。这种术前定位方法经过改进被应用于术中成瘤腺体的定位，以利于应用MIP。即将开始手术时静脉内注射放射性核素，术中利用一个γ射线探测器定位病变腺体。在这种术中同位素定位的帮助下，直接在病变腺体所在的部位作一小切口，就可达到摘除腺瘤的目的。射线探测器可通过检测到增高的放射线强度来辨别出异常腺体的所在位置。本术式可于局麻下在门诊部进行。有报道平均手术时间为25分，98%的患者可在2.5h内回家。

　　②甲状旁腺移植手术：

　　A.新鲜PTG薄片移植法：由Wells于1975年设计，切除4个(或更多)PTG并清除脂肪及纤维组织后，立即放入消毒、冰冻、不含牛胎血清的等渗组织培养液(Waymonth、Eark或Eagle)，冷冻20～30min，使PTG变硬，经病理切片证实后，切成1mm×2mm薄片，将20片植于前臂掌侧的肌肉内，每薄片要分隔开，用不吸收缝线缝合埋藏，肌肉彻底止血，否则发生血肿可使薄片坏死。

　　B.经冷冻保存后的PTG薄片移植法：亦为Wells提出，并经Brennan，Saxe及钱允庆证实。Brennan报告的6例中，有1例冷冻保存18个月的PTG薄片移植后仍有功能。钱允庆冷藏保存PTG薄片用于同种移植，83天时光镜及电镜检查PTG细胞，形态与超微结构无异常。

　　a.Wells法：将每10片PTG薄片(1mm×2mm)放入含培养液(DMSO 10%，人血清10%，组织培养基80%)的玻璃瓶中，玻璃瓶放入冷藏室，降温1℃/min，直至-200℃，然后置入液氮(-190℃)。移植时取出，放入生理盐水(37℃)中震荡至冰晶溶解，再用培养液洗去DMSO后移植。

　　b.Saxe法：将PTG切成1mm×1mm×1mm小片，置入含1.5ml培养液(80%RPMI 1640，10%DMSO和10%自体血清)的冷冻保存管，置管于乙醇(-600℃)中过夜，然后移入液氮(-190℃)中长期保存;或者将保存管置入冷藏室降温1℃/min，直至-80℃，再放入液氮中保存。在移植前2h，将保存管置于42℃温水中，溶解管内冰晶，取出PTG薄片，用RPMI 1640洗去附着于PTG的DMSO，因为DMSO在室温中是有毒的。

　　c.钱允庆法：较为简单，将PTG置于密封的培养液中，立即冷藏在低温冰箱(-273℃)内，待移植时复温至37℃。

　　经冷冻保存的薄片移植于肌肉内的方法与新鲜薄片移植方法相同。

　　自体PTG薄片移植是肯定的，且术后不需用免疫抑制剂。术后可通过测定移植肢体术前后的PTH浓度而知移植PTG的功能。若术前后PTH浓度之比大于2：1，说明移植物存活。亦可测定血清钙的浓度来决定有无高血钙症，若血钙浓度>2.75mmol/L，而尿钙>250mg/d时，应切除部分移植片，防止高血钙症。

　　手术成功时，血清iPTH常迅速恢复正常，血钙和血磷多在术后1周内降至正常。伴有明显骨病者，由于术后钙、磷大量沉积于脱钙的骨组织，故术后数日内可发生手足抽搐症。有时血钙迅速下降，可造成意外，必须定期检查血生化指标，并适当静脉补充钙剂。

　　(5)手术失败原因：

术后症状无缓解，血钙于1周后仍未能纠正，提示手术失败。常见原因有：①腺瘤为多发性，探查中遗漏了能自主分泌PTH的腺瘤，被遗漏的腺瘤可能在甲状腺、食管旁、颈动脉附近甚至纵隔;②甲状旁腺有5枚以上，腺体切除相对不足;③甲状旁腺腺癌复发或已有远处转移;④非甲状旁腺来源的异位PTH综合征。

　　3.内科治疗

　　对PHPT迄今尚无满意的内科治疗方法;内科保守治疗仅适用于暂不宜手术、拒绝手术及术后血钙依然增高者。下述药物可能有助于降低血钙和(或)血中PTH的水平。

　　(1)磷酸盐：

口服磷酸盐可提高血磷的水平，有助于骨矿盐的沉积，降低血钙，减少尿钙排泄，阻抑肾结石的发展，降低1，25-(OH)2D3的浓度。最初2～3天宜给相当于2g元素磷的磷酸盐，分次口服，继后减至1.0～1.5g/d疗程1年以上。常用Na2HPO4/NaH2PO4(3.66∶1)的溶液口服，10ml，3次/d。近年来，有不少二磷酸盐的新制剂应市，可能疗效更好。用药期间要经常监测血钙及血磷;磷酸盐过量，血钙低于正常，可刺激PTH分泌，增加尿中的cAMP排泄，并引起骨脱钙及并发转移性钙化，有肾功能损害者尤需防范，必要时可暂时加用阻抑骨吸收的普卡霉素25～50μg/kg，静脉注射;不宜重复或多次使用，以防对骨髓的毒副反应。

　　(2)西咪替丁：

可能有阻抑PTH合成和(或)分泌的作用，但停药后可反跳，用量为0.6～0.8g/d，分次口服。

　　(3)普萘洛尔：

可能有抑制PTH分泌的作用，但甲状旁腺细胞肾上腺素能β受体对它的反应不一，故疗效并不确切。

　　(4)雌激素：

用于绝经期后女性的轻症甲旁亢，可使血钙降低，但对PTH分泌无作用，长期服用的疗效尚无定论。

　　(5)其他治疗：

降钙素对PHPT引起的高血钙并无作用，糖皮质激素对之也无效，且可增加术前、术中及术后的并发症。

　　二、预后

　　PHPT的手术预后良好，术后1～2个月内血钙可恢复至>2mmol/L(8mg/dl)以上，或经替代治疗后血钙突然升高，提示甲状旁腺功能已恢复正常;骨病逐渐恢复，完全康复需1年以上;新生肾结石减少，肾钙化不再发展。但术前的肾功能大多难以恢复。若术后3天以上血钙>2.5mmol/L(10mg/dl)，提示手术切除不足。若经替代治疗数月，且经补镁纠正低血镁后，血钙仍不见回升，提示残存甲状旁腺不足而并发永久性甲旁减，但发生率<0.5%，手术的死亡率几乎为零。