小儿血友病一般治疗

　　一、治疗

　　本病为先天性遗传性疾病，尚无根治疗法。

　　1.替代疗法

　　补充相应的凝血因子，是治疗血友病的方法。根据有无贫血和血友病的种类选择全血、血浆或其他制品。目的是将患儿缺乏的因子提高到止血水平。不良反应是约3.6%～25%血友病甲患儿产生因子Ⅷ抗体;1%血友病乙患儿产生因子Ⅸ抗体。经常使用血液制品，使患儿易并发肝炎、艾滋病。

　　(1).新鲜全血或血浆：

　　血友病甲：由于血中因子Ⅷ在室温下不稳定，故应于采血后6小时内输入。10ml/kg鲜血可提高患者血浆中因子Ⅷ水平10%，疗效仅维持2天左右，适用于轻型和亚临床型患者。每12小时1次。

　　血友病乙：在储存血浆中稳定，故可输3周内的4℃库存血浆。输入血浆7～20ml/kg可使因子Ⅺ水平提高到25%～50%。剂量1Oml/kg。每24小时1次。

　　血友病丙：大手术或严重外伤时需用替代疗法，以鲜血或血浆为佳。

　　(2).凝血因子浓缩剂：

　　血友病甲：补充因子Ⅷ浓缩剂。需要输入因子Ⅷ的单位数=要求达到的因子Ⅷ水平×体重 (kg)×O.5。为保持体内因子Ⅷ活性水平，每12小时1次。不同出血情况下因子Ⅷ的补充量亦不相同。一般自发性关节肌肉出血每次输注8～14u/kg，严重关节肌肉血肿输注10～25u/kg，大型手术每次需输注25～50u/kg;

　　血友病乙：补充因子Ⅸ浓缩剂。可按1U/kg输入，每24小时1次。严重出血或外科手术时首剂30～60u/kg，以后每日20u/kg。

　　(3)冷沉淀物：

系从冰冻新鲜血浆中分出，包括原有血浆中3%的血浆蛋白、20%～85%的Ⅷ∶C和大量纤维蛋白原。所含因子Ⅷ较新鲜血浆高5~10倍。须冷冻干燥存于-20°C下，室温下放1小时活性即丧失50%，故应于1小时之内输完。各药厂产品及剂量不一，用前应详细参阅说明书。通常以400ml血中冷沉淀物含因子Ⅷ100单位(U)计算(1U=1ml正常新鲜血浆所含因子Ⅷ的量)，输入1U/kg可提高血浆中因子Ⅷ水平2%。用量因出血轻重、部位不同而有差异，适用于轻、中型血友病甲。

　　(4)重组抗血友病因子：

基因工程制备的重组因子Ⅷ，，反应少，不传播病毒性疾病，适用于血友病甲。输入1U/kg可提高因子Ⅷ 2.7%。

　　足量因子Ⅷ制品治疗后，仍不能控制出血或反而加重，提示有因子Ⅷ抗体存在，机体对外源性因子Ⅷ产生免疫反应。根据患者免疫应答反应的不同分为高反应者(血中抗体效价高)和低反应者(抗体效价低)。对这些患者治疗的目的是制止出血、去除抗体。对低反应者可大剂量输入因子Ⅷ，每次50～100U/kg，8～12h 1次，部分用于中和抗体，部分用于维持止血水平。高反应者的治疗包括：①持续性输入因子Ⅷ，每次100U/ml，2次/d，疗程7～10天。②输入凝血酶原复合物(75U/kg，2次/d)或活化凝血酶原复合物(75U/kg，每6～12小时1次)，可改善止血功能且止血与因子Ⅷ抗体效价无关，但有诱发高凝和血栓的危险。③猪因子Ⅷ浓缩剂，每天20～100U/kg静滴，疗程2～4周。④重组因子Ⅶa，可与组织因子共同作用激活X因子，促进凝血活酶的形成。按70～100μg/kg，每2～4小时静脉给药1次。⑤免疫抑制药，如环磷酰胺。⑥血浆置换术，作为辅助治疗措施，清除因子Ⅷ抗体。产生因子Ⅸ抗体者输入活化凝血酶原复合物及重组因子Ⅶa。

　　2.局部治疗

　　局部止血：皮肤外伤、鼻、齿龈出血可局部压迫止血包扎，或用纤维蛋白泡沫、吸收性明胶海绵等沾鲜血或新鲜血浆敷于伤口处，大而深的伤口清创消毒后，以消毒棉球蘸凝血酶、组织凝血活酶或新鲜血浆涂于伤口，并加压包扎，局部冷敷。早期关节出血者，宜卧床休息，患肢夹板固定，置于功能位，冰袋和弹力绷带包扎。严重关节出血在补足所缺乏的因子和严密消毒后，可抽出积血，加压包扎。出血停止、肿痛消失后需进行适当体疗或牵引，防止关节畸形。

　　3.药物治疗

　　(1)凝血酶原复合物：

含有因子Ⅸ，适用于血友病乙中、重度出血患者。剂量同因子Ⅷ浓缩剂，每24小时1次，直至达到止血。新生儿慎用，因可诱发血栓性栓塞。

　　(2)1-脱氨-8-精氨酸加压素(DDAVP)：

可提高因子Ⅷ水平4倍，是轻型血友病患者的替代治疗。剂量为0.3～0.4μg/kg，溶于20ml生理盐水中缓慢静注，2次/d，每疗程2～5次;或用滴鼻剂，体重低于50kg者，150μg/次滴鼻;超过50kg者，300μg/次滴鼻，2次/d。不良反应有轻微心率加快，颜面潮红。应避免摄入过多液体并监测尿液中药物浓度，以防止低钠血症和脑水肿。

　　(3) 抗纤溶药：

保护少量已形成的凝血块不被溶解，用于黏膜出血及拔牙术后的替代治疗。与因子Ⅷ合用更好。忌与凝血酶原复合物同用，血尿患者不宜使用，以防肾小管栓塞。

　　氨基己酸(EACA)0.1g/kg，4次/d口服。氨甲环酸(AMCA)5mg/kg，3次/d口服;静脉注射5mg/kg，1～2次/d。上述两种药物应在DDAVP治疗或因子Ⅶ替代治疗的情况下使用，连用7天或直至血止。

　　(4)其他：

　　雄性化激素达那唑(danazol)和女性避孕药复方炔诺酮均有减少血友病甲患者的出血作用。达那唑是一种合成的17-烷基化雄性激素，男性化作用弱，可提高因子Ⅶ浓度，降低出血倾向，疗效逊于替代疗法。

　　雷尼替丁(Rinitidine)0.1～0.15g/d口服，剂量随年龄递增，疗程4天以上，可提高因子Ⅷ∶C的活性，适用于轻、中型血友病患者，重型患者常无效。

　　DDAVP：是一种合成的抗利尿激素，可使正常人FⅧ：C和FⅧ：VWF升高3倍。副作用小。DDAVP用以治疗轻中度血友病，使Ⅷ：C活性增高3 ～6 倍.某些药物如儿茶酚胺 、胰岛素等也有相同作用，但是副作用比较大。

　　4 .基因治疗

　　对于血友病患儿的治疗，基因治疗可能是治愈该病的惟一方法，但是基因治疗目前仍不能广泛地应用于临床。

　　5.家庭治疗

　　除有抑制性抗体、病情不稳定、小于3岁的患儿外，均可使用家庭治疗。血友病患者及其家属应接受有关疾病的病理、生理、诊断以及治疗知识的教育，并在专业医师的指导下进行注射的培训，掌握熟练的操作，以便在患者出血时能够尽早实施因子治疗，以防止大血肿的形成、畸形或残疾的发生。并应该有专业医师定期随访、咨询和指导。近几年来国外已经开展家庭预防性替代治疗，并取得了良好的。

　　6.围术期的治疗

　　血友病患者凡行外科手术，不论是择期手术还是急诊手术，都应做好充分的术前准备。术前必须明确诊断，检测是否存在因子抑制物，并准备充足的血源和因子制剂。在术中和术后要有适当的监测和康复措施。血友病患者手术前应给予足量的替代因子(FⅧ或FⅨ)。对于大手术，术前1h应因子水平在50%～80%，然后因子水平维持在30%～50%，水平应保持10～14天。口腔手术前同样要求因子水平在50%～80%。为防止发生出血，术后可联合抗纤溶药物治疗7～10天。若术后伤口发生感染，或手术范围广泛，损伤较大，则应延长替代治疗时间。轻型血友病A患者，术前可使用DDAVP，最好与FⅧ联合使用;而轻型的血友病B患者，只能用FⅨ替代治疗。

　　7.目前预防性治疗被认为是血友病治疗的金标准

然而由于其耗费昂贵，此项治疗在发展中国家尚难开展。

　　二、预后

　　预后与临床分型、发作次数、出血部位有关，发病年龄越早，预后越差。重型患儿往往因颅内出血、手术后出血而死亡，但随治疗水平的提高，残疾、夭折者均明显减少。