小儿室性心动过速检查

　　一）实验室检查

　　1、应做心肌酶测定、血pH值、血沉、抗“O”、免疫功能等检查。

　　2、为了明确病因，应常规进行胸部X线、超声心动图(UCG)和动态心电图检测。窦性心律时的心电图有助于了解有否Q-T间期延长和少见的冠状动脉异常。UCG可发现二尖瓣脱垂、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、致心律失常性右室心肌病和心脏肿瘤。动态心电图监测则能够了解室速的发作频度、发作持续时间与室速的心电图图形。

　　3、某些患儿为明确病因需选择性进行运动试验、血液化验以及电生理检查。

　　4、心电图：有以下共同的改变：

(1)室性期前收缩：连续3次以上的室性早搏、QRS波宽大畸形、婴儿QRS时间可不超过0、08s，心室率150～250次/min；

　　(2)可见窦性P波：P波与QRS波各自独立，呈房室分离，心室率快于心房率；

　　(3)可出现室性融合波及心室夺获：现将小儿VT分为阵发性室性心动过速，特发性室性心动过速及特发性长QT综合征并发尖端扭转形室性心动过速分别叙述。

　　发作不频繁或发作较短暂者24小时动态心电图检查有助于诊断。心脏超声能明确心脏基础疾病。

　　①T波方向余QRS无波主波相反，P波与QRS波之间无固定关系。

　　②Q—T间期多正常，可伴有Q—T间期延长，多见于多形室速，

　　③信访率较心室率缓慢，有时可见到室性融合波或心室夺获

　　心律失常性右心室发育不良(ARVD)诊断：通常通过对体表心电图的分析即可做出室速的诊断。应用12导联体表心电图记录或12导联24h心电监测有很大帮助，因为24h心电监测的1个或2个监测导联会漏掉室速的一些诊断性特征。室速的明显心电图特征为异常的QRS波和室房分离。室速时QRS波可以很窄(例如新生儿期短至60ms)，亦可见QRS波群宽大畸形。QRS形态一般不具有诊断意义，最具有诊断意义的征象是室房分离。

　　室房分离通常表现为P波频率慢于QRS波频率且与QRS波群无关联。多数情况下，室速发作时存在室房分离，即使在小儿也是如此，但有时难以辨认。室房分离的间接征象是心房夺获融合波，夺获图形是一个早期出现的正常QRS波群与后续的室速QRS波融合所致。其形成是由于房室结脱离不应期而P波激动恰巧到达房室结得以下传至心室，即心室的心房夺获。融合波的QRS形态介于正常与室速之间。部分室速具有稳定的1∶1逆向传导而无室房分离和心房夺获的特征，静脉注射腺苷产生室房传导阻滞，这时可以明确诊断室速。如果未发现室房分离，可以通过超声心动图辨认。M超声心动图显示二尖瓣开放非常不规则，不管体表心电图QRS波如何规则，二尖瓣在某些舒张期不能完全开放。根据这一现象可对室速伴室房分离做出诊断。

　　室性心动过速的心电图表现形式，持续发作时间及临床特点表现不一，目前尚无统一分类方法，本文结合国内外报道，根据心电图表现、发作形式及临床转变进行分类。

　　(1)根据心电图表现分类：

　　①单形性室性心动过速(monoventriculartachycardia)：指室性心动过速发作时，心电图的同一导联上QRS波群形态只有单一的一种，但根据不同病因，心动过速起源不同，QRS波群形态各有少许差异。单形性室性心动过速可呈短阵性，也可呈持续性发作。

　　②双向性室性心动过速(bidirectionalventriculartachycardia)：又称“双向性心动过速”或“双向性室性心律”，是指同一心电图导联上两种QRS-T波形交替发生形成的心动过速。双向性室性心动过速表现为快速的两种QRS-T波形交替出现可有以下形式：A、QRS波时间均<；0、10s。b、左前分支与左后分支阻滞图形交替出现。c、qrs时间均>；0、10s，宽大畸形。D、一种QRS波时间<；0、10s，另一种>；0、10s。

　　双向性室性心动过速的产生机制尚未完全阐明，有以下几种解释：

　　A、双源性室速，心室内两个异位起搏点交替激动。

　　B、一种QRS波来源于室上节律点，另一种QRS波来源于心室。

　　C、室上性心动过速伴交替性左前分支及左后分支阻滞，这是近年来证实的双向性室性心动过速的常见原理。

　　D、单源性室性心动过速伴交替性折返性室内差异传导，此型在临床上极少见，主要见于严重的器质性心脏病或洋地黄中毒并低血钾患者，为心室颤动的前兆，预后严重。

　　③并行性室性心动过速(parasystolicrventriculartachycardia)：又称室性并行性心动过速，是在室性并行心律的基础上形成的。室性并行心律是指心室心内膜下浦肯野纤维网异位节律点，其周围存在保护性传入阻滞，窦性激动不能侵入而使异位起搏点能按其本身的频率自动除极而竞相控制心室，同时异位节律点的周围也常存在着传出阻滞，其激动不能每次均向四周传导，只有未出现传出阻滞或周围心肌脱离不应期时才能引起一次异位激动，当异位起搏点周围的传出阻滞消失时，即形成并行性室性心动过速。并行性室性心动过速的心电图特点：

　　A、出现独立存在的室性异位节律。

　　B、每一组短阵室性异位节律发作时，第一个室性异位的联律间期不固定。

　　C、各室性异位搏动之间的距离为室性心动过速R-R周期的倍数，或R-R之间可测出最小公约数。

　　D、频率多与窦性心率接近，为100～140次/min，偶见140～220次/min。

　　E、可见室性融合波。

　　④多形性室性心动过速(polymorphicventriculartachycardia)：指心动过速发作时，在心电图的同一导联上出现3种以上形态的QRS波群，依据多形性室速发作前后伴发或不伴发Q-T间期延长而分为两类。

　　A、多形性室速伴发于Q-T间期延长，因该型大多是尖端扭转型室速，故根据Jackman推荐意见将该型称为Q-T延长并室性心动过速或尖端扭转型室性心动过速，心电图特点为：发作前后Q-T延长，心动过速发作时QRS波群形态不规则沿着一基线上下扭转，频率>；200次/min。

　　B、多形性室性心动过速：发作时QRS波群呈多形性，基础心律时Q-T、T或U波正常。

　　(2)据心动过速的持续时间分类：根据室性心动过速发作持续的时间，将其分为3类：

　　①持续性室性心动过速(sustainedventriculartachycardia)：指心动过速发作的时间超过30s以上，因持续时间长，可出现心悸、胸闷等症状，严重者可出现晕厥、休克等改变。

　　②非持续性室性心动过速(nonsustainedventriculartachycardia)：指室性心动过速发作时间短，持续时间在30s以内。因持续时间短，病人常有心悸、胸闷等症状，少见晕厥、休克等症状。

　　③反复性室性心动过速(reciprocatingventriculartachycardia)：以室性反复搏动开始而形成的连续折返，其心电图特点为：

　　A、心动过速的频率在60～250次/min。

　　B、以QRS-P’-QRS-P’QRS-P’-QRS-P’……为基本表现，第一个心搏为室性反复心搏，QRS波群宽大畸形，以后均为P’-正常QRS波群。

　　二）电生理检查

电生理检查不是室速患者的必做项目。在施行这项检查之前必须明确检查目的并决定检查的终点。检查目的是诱发临床表现的心律失常，而诱发出非持续性、非临床表现的室速通常没有意义。下面就室性心动过速患儿的特殊性加以叙述。

　　(1)室速儿童电生理检查指征：

　　①明确室速的诊断，对机制不明的宽ORS波心动过速鉴别诊断。

　　②阐明室速的机制，根据其电生理特性鉴别心动过速的电生理机制是折返、自律性抑或触发活动。

　　③确定室速起源点，指导射频导管消融。

　　④评估植入体内除颤器(ICD)的可行性。

　　⑤药物电生理研究，筛选抗心律失常药物，评价治疗效果。

　　⑥对不明原因的晕厥，电生理检查了解是否存在导致晕厥的心律失常，特别是临床存在导致室速的诱因，如先天性心脏病术后。

　　(2)刺激方案：

　　①诱发室速：从单一期前刺激S2开始，基础周长取决于窦性周期。如果心动过速不能被诱发，增加期前刺激至S3或直至S4。如果未诱发则改变基础周长重复上述期前刺激。刺激部位常规选择右心室心尖部，如果不能诱发可改变刺激部位到右室流出道。如果室速仍然不能诱发，静脉输注异丙肾上腺素0、1μg/(kg·min)，重复上述步骤。

　　②如果室速被诱发，要立即评价其对血流动力学的影响。如出现血流动力学障碍要立即终止室速；在血流动力学稳定情况下，记录12导联心电图室速图形。室速持续超过30s定义为持续性室速。多数病例有室房分离，V波前无希氏束电位有利于室速的诊断。注意与房室结逆传型房室折返性心动过速、结室折返(Mahaim纤维)或其他异常传导的室上速相鉴别。必要时精细标测可发现室速的最早激动部位。

　　③终止室速：A、自快于室速10～20次/min的频率超速起搏开始，逐渐增加频率。B、单个(S2)或两个(S2S3)室性期前刺激终止。C、如上述两种方法均无效可予以短阵快速刺激(burst)或直流电转复。

　　④了解药物效果常规不进行电生理检查，除非药物治疗失败，可作为电生理检查的指征。试验目的是了解是否药物可终止心动过速和(或)在用药后能否诱发心动过速。

　　⑤与电生理检查结合进行其他有创性检查，如血流动力学评估和右心室造影术。必要时应作食管心电图检查，24h动态心电图、心导管检查、MRI检查等。