哮喘持续状态一般治疗

　　(一)治疗

　　1.哮喘持续状态的一般综合治疗

　　(1)氧疗：哮喘持续状态常有不同程度的低氧血症存在，因此原则上都应吸氧。吸氧流量为1～3L/min，吸氧浓度一般不超过40%。此外，为避免气道干燥，吸入的氧气应尽量温暖湿润。

　　(2)β受体激动药：对于重症哮喘患者不宜经口服或直接经定量气雾剂(MDI)给药 ,因为此时患者无法深吸气、屏气，也不能协调喷药与呼吸同步。可供选择的给药方式包括：

　　①持续雾化吸入：以高流量氧气(或压缩空气)为动力，雾化吸入β2受体激动药。一般情况下，成人每次雾化吸入沙丁胺醇或特布他林雾化溶液1～2ml，12岁以下儿童减半，在第1个小时内每隔20min重复1次。中高档呼吸机一般配备可进行雾化吸入的装置，故对于插管的危重患者，雾化吸入也可经呼吸机相连的管道给药。

　　②借助储雾罐使用MDI：给予β2受体激动药，每次2喷，必要时在第1个小时内每隔20min可重复一次。

　　③静脉或皮下给药：沙丁胺醇0.5mg(或特布他林0.25mg)皮下注射，以后再将沙丁胺醇1mg加入100ml液体内缓慢滴注(每分钟约2～8μg)。无心血管疾病的年轻患者可皮下注射1∶1000肾上腺素0.3ml，1h后可重复注射1次。注意：高龄患者、患有严重高血压病、心律失常的患者或成人心率超过140次/min时应慎将β受体激动药静脉或皮下使用。

　　一旦确诊患者为重症哮喘，就应在应用支气管扩张剂的同时，及时足量从静脉快速给予糖皮质激素，常用琥珀酸氢化可的松每天200～400mg稀释后静脉注射，或甲泼尼龙每天100～300mg，也可用地塞米松5～10mg静脉注射，每6小时可重复一次。待病情控制和缓解后再逐渐减量。

　　(3)静脉给予氨茶碱：首剂氨茶碱0.25g加入100ml葡萄糖液中静滴或静推(不少于20min)，继而以0.5～0.8mg/(kg·h)的速度作静脉持续滴注，建议成人每天氨茶碱总量不超过1g。对于老年人、幼儿及肝肾功能障碍、甲亢或同时使用西咪替丁、喹诺酮或大环内酯类抗生素等药物者，应监测氨茶碱血药浓度。

　　(4)抗胆碱能药物：吸入抗胆碱能药物，如异丙托溴铵(溴化异丙托品)，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，其扩张支气管的作用较β2受体激动药弱，起效也较缓慢，但不良反应很少。可与β2受体激动药联合吸入治疗，使支气管扩张作用增强并持久。尤其适用于夜间哮喘及痰多的患者。可用定量吸入器 (MDI)，每次2～3喷，3次/d，或用100～150μg/ml的溶液3～4ml加入雾化器持续雾化吸入。

　　(5)纠正脱水：哮喘持续状态患者由于存在摄水量不足，加之过度呼吸及出汗，常存在不同程度的脱水，使气道分泌物黏稠，痰液难以排出，影响通气，因此补液有助于纠正脱水，稀释痰液，防治黏液栓形成。根据心脏及脱水情况，一般每天输液2000～3000m1。

　　(6)积极纠正碱失衡和电解质紊乱：哮喘持续状态时，由于缺氧、过度消耗和入量不足等原因易于出现代谢性酸中毒，而在酸性环境下，许多支气管扩张剂将不能充分发挥作用，故及时纠正酸中毒非常重要。建议在pH<7.2时可使用碱性药物：每次5%碳酸氢钠溶液150m1静脉滴注。如果要立即实施机械通气，补碱应慎重，以避免过度通气又造成呼吸性碱中毒。由于进食不佳和缺氧造成的胃肠道反应，患者常伴呕吐，常出现低钾、低氯性碱中毒，故应予以补充。

　　(7)针对诱发发作的因素和并发症或伴发症进行预防及处理：如及时脱离致敏环境;对于感染导致哮喘加重的患者，应积极针对性的抗感染治疗，包括使用抗生素，但抗生素的使用不能泛滥，除非有证据表明患者存在有肺部细菌性感染，否则不提倡常规使用抗生素。另外，也应对危重哮喘并发症或伴发症进行预防及处理，包括心律失常、颅内高压、脑水肿、消化道出血等。

　　2.哮喘持续状态的机械通气治疗 哮喘患者行机械通气的绝对适应证为心跳呼吸骤停，呼吸浅表伴神志不清或昏迷。一般适应证为具有前述临床表现，特别是PaCO2进行性升高伴酸中毒者。凡PaCO2>45mmHg又具有下列情况之一者可考虑机械通气：①以前因哮喘严重发作而致呼吸停止曾气管插管者;②以往有哮喘持续状态史，在使用糖皮质激素的情况下，此次又再发严重哮喘持续状态者。

　　(1)非侵入性正压通气(NIPPV)：由于气管插管具有一定的并发症，且气道阻力可明显增加，重症哮喘者应尽早应用鼻或口(鼻)面罩机械通气。最理想的是先使用简易呼吸囊随患者的呼吸进行较高氧浓度的人工辅助呼吸，待患者适应，酸中毒缓解后再行呼吸机辅助通气，则更为安全。现提倡CPAP联合压力支持通气(PSV)，也称为双水平正压通气(BiPAP)。其方法为：起始CPAP水平为O，PSV为10cmH2O。患者逐渐适应后，调节CPAP为5cmH2O，以后PSV逐步增加以达到最大呼气潮气量(VT)≥7ml/kg，呼吸频率<25次/min。但问题在于：①在危重哮喘，紧扣面罩，患者常觉憋气更严重而不能耐受。②由于患者呼吸频率快、焦虑烦躁，人机协调不好。③胃肠胀气时增加胃内容物吸入的危险性。④张口呼吸时，易出现气道分泌物干燥。另外，面罩不利于分泌物清除。⑤不利于气道给药。 下列情况不宜进行NIPPV：①收缩血压<90mmHg或应用升压药物。②心电图显示心肌缺血或严重心律失常。③昏迷、抽搐或需建立人工气道以清除分泌物。④危及生命的低氧血症。

　　(2)气管插管进行机械通气：若经积极治疗无效，患者出现极度呼吸肌疲劳、低血压、心律失常、神志异常，应建立人工气道。我们推荐经口气管插管，理由是：经口插管相对容易，操作快，必要时给予镇静药后再操作;经口气管插管口径相对较大，有利于减少阻力并便于吸痰;再者，哮喘插管上机时间一般较短，无需长期进行口腔护理。

　　为避免肺过度膨胀，甚至造成气压伤，故目前多主张低通气、低频率、可允许性高碳酸血症(PHC)的通气策略。虽然各类文献中并未阐明最高安全的PaCO2及最低安全的pH范围，但许多报告指出，PaCO2 80～100mmHg及pH值为7.15要比由于过高的通气压力所造成的肺损伤更为安全。也有学者认为，PHC时主要注意的应当是pH值，而并非PaCO2的水平。呼吸机的起始设置模式以容量控制通气(VCV)为宜，各参数可设置为：潮气量8～10ml/kg，频率10～15次/min，每分通气量≤115ml/kg(8～10L)，呼气末正压(PEEP)=0cmH2O，吸呼比1∶3。通过调整吸气流速，或采用auto-flow方式，在保持较合适的每分通气量的前提下，尽可能保持吸气末平台<30cmH2O。应强调PHC是为避免并发症的一个过渡阶段，待肺过度充气缓解，胸廓运动幅度增大，气道压力降低，则不必去追求允许性高碳酸血症的应用，所以要结合不同患者及其不同阶段的具体情况来妥善地应用机械通气。

　　(3)镇静药、肌肉松弛药的应用：对危重哮喘患者在使用气管插管或气管切开行机械通气时要重视镇静药及肌肉松弛药的应用。镇静药能给患者以舒适感，防止人机对抗，降低氧耗和二氧化碳的产生。常用的镇静药物有地西泮(安定)、咪达唑仑(咪唑安定)和丙泊酚(异泊酚)等。如地西泮(安定)常用剂量为10mg静脉注射;与地西泮(安定)比较，咪达唑仑是一种快速和相对短效的苯二氮卓类药物，注射部位疼痛和血管刺激少，可比安定产生更舒适的催眠作用，同时产生明显的抗焦虑作用。咪达唑仑达到中枢峰效应的时间为2～4min，其消除半衰期约2h，多采用连续输注给药，先静注负荷量0.025～0.05mg/kg后，以1.0～2.0μg/ (kg·min)维持。患者血压低时应慎用地西泮(安定)、咪达唑仑。丙泊酚(异泊酚)具有起效快，过程平稳，不良反应少，镇静水平易于调节，此外，该药还有一定的支气管扩张作用，用法：连续输注给药约50μg/(kg·min)，可根据患者镇静状态进行调节。有时尽管已用镇静药，但人机拮抗仍未解决，造成气道高压，甚至PaO2下降，此时需应用肌肉松弛药，但肌肉松弛药不宜时间太长，特别是在合并使用大剂量糖皮质激素治疗的危重哮喘患者，以免产生甾类肌松药综合征，导致撤机困难。

　　(4)关于机械通气的撤离：一旦气道阻力开始下降以及PaCO2恢复正常，镇静药及肌肉松弛药已撤除，症状也明显好转，则应考虑撤机。

　　3.哮喘持续状态的非常规治疗

　　(1)硫酸镁静脉滴注：其作用机制尚未明了，可能与降低细胞内钙浓度致气道平滑肌舒张及其镇静作用有关。常用的方法有：

　　①静注：25%硫酸镁5ml加入40ml葡萄糖液中静脉注射，20min左右推完。

　　②静滴法：25%硫酸镁10ml加入5%葡萄糖250m1，滴速30～40滴/min。使用该药时，应注意低血压、心跳减慢的发生。

　　(2)吸入氦氧混合：氦气密度较低，能使哮喘时小气道狭窄及黏膜表面分泌物增多所引起的涡流减轻，从而减低气道阻力，减少呼吸功、氧耗和二氧化碳产量;此外，氦能加强CO2的弥散，从而使单位时间内CO2排出量增加。已有多个研究报道，气道插管或非气管插管哮喘患者伴高碳酸血症性呼吸衰竭时，在吸入氦氧混合气(氦浓度为60%～80%)20min内PaCO2显著降低，pH增高。在治疗过程中需密切监测氧浓度。

　　4.哮喘持续状态的监护 重症哮喘能引起呼吸衰竭，如不及时纠正，还可并发心、脑、肝、肾等重要脏器功能衰竭，从而危及生命，此外，在插管进行机械通气时，还应警惕出现机械通气相关肺损伤。因此，在有条件的地方，呼吸重症监护室(RICU)是最好的抢救场所，它集中了有经验的专科医护人员和有关的抢救、监护设备。在重症哮喘患者床边进行连续、密切的生理学及病理学监测，包括及时观察病情变化、心肺等重要脏器的功能变化以及呼吸力学参数等变化，随时采取必要的加强治疗措施，可使患者生命得到最大限度的高质量的保证和支持。

　　(二)预后

　　对于哮喘发作前身体基础状况好的患者来说预后良好，而合并肺心病、严重肺部感染、中毒性心肌炎及伴有严重并发症的患者则预后不良。为了减少因延误治疗出现严重的并发症，建议在医疗条件允许的情况下，插管上机宜早不宜迟，当患者出现呼吸肌疲劳的迹象，估计PaCO2开始超过患者基础PaCO2值时，就应准备插管上机，以免失去最佳抢救时机。