一、病因

　　19世纪早期学者通常把性变态看成是一种先天性异常。人们往往假设性变态具有生物学基础。但是经历较长时期研究，虽有若干有意义的研究结果，迄今对生物学原因不能得到大家公认的确切证明和结论。目前多数学者普遍认为性变态是通过后天经验获得的。多年来在理论探讨上以精神分析、精神动力学派理论和行为主义学派理论影响较大。

　　几十年的治疗实践和理论检验证明，2种学派理论观点虽对少数病(案)例可以说明解释，并在治疗上有积极作用，但任何一个学派理论都不能信服地解释和治疗多数患者。精神分析理论所强调的恋母情结等论点，主要来源于假设(Gelder，1983;Bluglass，1990)，并非基于多数病例实践的基础。故近来精神动力学家已经不再强调恋母情结，转而强调自我心理防御机制解释说明性变态(Abel，1984)。行为主义理论主要是将具有某种共同点的特殊疗法集合，并非是一种严格地完整统一的理论模式。虽然精神动力学理论和行为主义理论模式的基本理论和方法明显不同，但是近年来对性变态的发生，保持和持久化发展的理论探讨，两派出现彼此接近或一致的论点。目前，有些学者如Jon Weger(1980)、Gene Abel(1989)等提出了整合的理论模式，主张将各种理论加以整合，强调社会文化、家庭环境、个体社会化等多方面因素。现将当前对病因探讨的主要论点分析如下：

　　1.生物学因素探讨

　　(1)胎儿发育：

有人认为Y染色体降低了男性胎儿的生长速度，使得基因组的信息需要更多的时间来翻译，提示出生时男性胎儿不如女性胎儿成熟。这使得男性对大量的致病因素显得更敏感、更脆弱。男性性心理障碍多见可能与这一因素有关。Ehrhardt(1968)，Hawpson(1960)在实验动物猕猴中发现不满1个月的雌性猕猴胎儿血中雄激素(androgen)可使胎儿雄性化，如果此时缺乏雄激素则有产生雌性化表现型(female phenotype)的趋势。但是这一假说在人类胎儿激素上并未能证实。

　　(2)脑发育因素：

人的大脑和性器官的性分化具有自发的向女性化发展的倾向，当男性胎儿睾丸分泌大量睾酮后才能诱导大脑和性器官的性分化向男性发展。因此男性性分化过程较女性困难，发生问题的机会相应升高。有人还提出性变态患者血浆睾酮(睾丸酮，testosterone)异常，但也未能为以后验证得以证明。

　　(3)脑结构功能受损：

学者们注意到颞叶可致恋物癖(Epstein，1961)、异性装扮癖(Daries，1960)、性施虐癖(Hucker，1988)、恋尸癖(Smith等，1978)，但都不能在多数病例上加以证实。在酒精中毒时可发现露阴癖(Ellis，1956;Arieff，1942)，恋尸癖(Bracenc，1978)。在颅脑外伤后产生露阴癖。精神分裂症、精神发育迟滞、老年性精神病伴发性变态行为的报道都有发现。Roser和Resnick(1988)报道恋尸癖伴发于精神分裂症和酒精中毒的占11%。

　　2.心理社会因素

　　(1)精神分析、精神动力学理论：

这种理论观点把性变态看作是正常发育过程中异性恋发展遭受失败的结果，可能与儿童早期遭受某些心理应激有关，通常是男性，包括恋母情结时的阉割焦虑和分离焦虑。儿童期未能解决的阉割焦虑或分离焦虑，在无意识中持续发生作用，当患者由于当前环境触发因素作用下，解决现实两性问题发生挫折或困难，为了缓解此种焦虑、心理冲突获得心理的安宁，应用心理防御机制，导致退行到儿童早期幼稚的性心理发展阶段的状态，异性恋发展受挫，使得性的生殖功能不能整合为一种成熟的发展方式，即性冲动被固着于不成熟的性心理、行为模式。婴幼儿3～5岁这一年龄阶段男孩具有恋母情结，对异性双亲具有依恋感情，对同性双亲具有排斥倾向。这一阶段正常的性心理发展，在于消除孩子对异性双亲的依恋关系，发展对同性双亲的认同。如果此时不能顺利地实现此种恋母情结的转变，而仍过分依恋异性双亲，在以后建立异性恋的成熟两性关系时，便会产生困难或阻碍。一般同性恋就被认为是(男童)未满足与同性双亲认同的一种表现，来源于未解决的阴性恋母情结。露阴癖被认为是对阉割焦虑的一种逆向反应。近年研究有一种趋向是把恋母情结时的阉割焦虑、冲突的泛性论观点做了某些修正，不少学者认为儿童期阉割焦虑可导致攻击性，如惩罚、躯体损害等。把阉割焦虑、恋母情结、冲突看成是神经症、性功能、心理障碍的原因之一。分离焦虑是多数学者极为重视、普遍承认的儿童早期重大威胁根源，如母爱剥夺、遭受遗弃，与母亲分离，处罚等，均被认为是攻击性的心理机制。Stoller在1945年就提出性变态行为中，攻击行为方式如性施虐癖的攻击性和患者的对异性的仇恨心，被普遍认为是儿童早期受到处罚或遭受耻辱的体验反应，这点在该病病因、发病的心理机制上有重要意义。法国著名的精神动力学派纳什特提出，性受虐癖产生的原因，可追溯到未满10个月婴儿时期，由于不具备外化条件，从而转向人身攻击。他认为为了摆脱罪恶感而进行自我惩罚，是一些心因性疾病如神经症的较多见的原因。近年不少学者认为性变态表现是服务于对女性(特质)认同，以及对抗女性认同的一种表现。例如异性装扮癖就是认同的一种典型表现。露阴癖则是对抗女性(特质)的一种表现。通过露阴行为来显示本人并非女性。而证明本人在实际上未被阉割。这类患者平时生活中缺少男子气概、风度，内向、胆怯，不具备男性气质。他们无意识的焦虑，潜在的内心冲突产生紧张、焦虑，因此通过压抑作用减轻焦虑，即从一种象征方式(露阴行为)表现了出来。患者的露阴行为似乎在说：“看！在这里证明我确确实实是个男子汉！”(Gelhard，1965)。应用置换作用(displacement)解释恋物癖发病机制者，认为性冲动通过置换作用转移到不适应客体上如异性所有物上。眷恋物总具有象征意义，象征的作用在于用间接方式表现或代表一种直接而隐晦的动力，“象征在于消除心理上的抑制使想表现又无法表现的概念得以自由表现出来”(Ernest Jones)。性爱象征范围很广，甚至分泌物、排泄物(体臭、粪便、尿)等都可形成眷恋物如遗矢癖(coprolagia)、溲溺癖(urolagnia)。有的学者认为性施虐癖是把本人对异性的恨和爱的模棱感情转移到爱人的结果。精神动力学派的理论对了解性心理发展时期阶段状况提出了重要见解，是有价值的，有重要意义的。但是精神分析理论观点归于强调个体发育早期范围内的经验在性偏离行为的作用，应该承认儿童的自我、心理基础只是一个人一生中的出发点，仅仅以儿童期经验解释成年后的成熟人格是远远不够的。而且心理在社会化过程如何发展变化，以什么形式和如何保留在成年人的心理和行为中至今尚待探讨。

　　(2)行为主义学派理论：

苏联在1957年就应用条件反射理论解释恋物癖，提出多数性变态是性兴奋偶与无关刺激物，通过条件化机制结合在一起形成性变态行为。Rachman(1966)在一位男性志愿实验者面前反复显现一种女靴的图片，紧接着显现一种易于引起性兴奋的妇女图片，配对重复数次以后，只出现女靴图像也产生了性兴奋。这一实验提示和证明了恋物癖的条件化形成机制。Carlisle和Young(1965)提出了形成巩固的病理条件联系的原因。他们指出偶然联系在手淫和性想象的不断出现乃得以形成强有力的强化，从而牢固地形成病理性联系。以后DR.Evans(1968)的病例研究证明性变态患者中有79%具有偏离性想象，并对带有明显性想象露阴癖的厌恶性条件化治疗较没有性想象的对照组需要更多场次的治疗(约较对照组多6倍)才能达到同样效应。并表明性想象和伴有手淫时间越长治疗越差。许多学者及治疗家证实和支持上述意见(Marks，1974;Maletzky 和 Glel，1970;Clang，1970等)。

　　(3)整合理论模式：

近年J.Meyer、G.Abel等倡导和发展了整合理论模式，认为因素可能是早期生活中的首次性经验，也可能是对别人性偏离行为的模拟，也可能来自儿童早期的性虐待。由于性问题往往在家庭和社会中是不能讨论的，所以儿童的性偏离行为不能及时与别人讨论、得到纠正，或与别人分担痛苦、得到帮助。如果相反存在负性认知评价常常是不良的性渴求、性想象等反复发生、持续很长时间之后，还可产生内心冲突将产生焦虑，还可能导致某种性心理障碍。在社会化过程中，良好的家教可引导孩子学会社会期待行为，反之管教失当可能诱发非社会化行为。性变态兴趣，想象，一般都开始于儿童早期阶段。由于性问题一向在家庭和社会中往往是不准许讨论的，所以儿童的性偏离行为就不能及时与别人讨论，得不到及时帮助、纠正或与别人分担痛苦。往往是不良的性渴求、想象等反复发生持续很长时间以后，才逐渐被觉察。由于反复持久发展已形成根深蒂固的“沉疴”很难以很好纠正。Abel还指出开始时可有罪恶感，但由于不断性活动的快感强化，即可逐渐改变原有的正确认知和信念，而认为偏离性行为是合情合理的，或认为受害者很可能是同意的或欢迎的。

　　3.病因、发病因素探讨

由于成因复杂，现仅就主要是心理-社会因素方面，由实际病(案)例出发概括较多见因素如下。

　　(1)正常的异性恋适应遭受阻挠、挫折：

　　①较多见的是遭受恋爱挫折，如失恋、单恋，在交异性朋友时痛遭或屡遭失败、挫折。

　　②与配偶或异性相互关系(尤其是性关系)困难、不满意、不融洽等。许多性变态患者对妻子缺乏或没有满意的相互关系，常见的是患者在性生活上表现缺乏热情、兴趣、被动性很明显，有的甚至采取回避或厌倦或恐惧态度。多数患者是性功能障碍患者(阳痿、早泄很多见)。有的是与妻子的任何亲密接触上都感到极大的不舒服(Suaith，1990)。有的患者是在与妇女的相互关系上长时间缺乏能力，感到困难。有的害怕与妇女交往。多数学者看到患者在正常异性恋已经受到抑制的时候产生性变态。有一些患者可以追查到对异性恋存在厌恶经验。夫妻间不和睦、妻子患较重躯体疾病，性生活不满意等都可以导致性偏离行为后果。

　　(2)存在重大的负性生活事件：

在国外文献和国内案例都曾报道，如商业上的压力、工作上的失败、双亲的不良待遇、家庭压力、工作上的失败、分配住房上遭受挫折、人际关系的失败等所致沮丧、焦虑等。

　　(3)儿童和少年早期受到家庭环境中不良因素的作用与影响

儿童早期的不良性刺激或经验，包括性刺激、性兴奋经验，如双亲与异性子女同睡、同浴。父母的不检点性行为，形成对儿童的性刺激、性诱惑。儿童、少年遭受成年人的猥亵、鸡奸、强奸，过早频繁手淫习惯等构成性创伤经验，性挫折;畸形双亲家庭，即一个专横跋扈的母亲和一个软弱无能的父亲。

　　(4)社会不良性文化的作用：

淫秽、色情物品不仅对观看者可产生原发性的损害，如保持强烈的性兴奋和持续手淫等，还产生继发性的损害如对性问题的认识、态度、产生特殊效应，如改变对女性的认识、态度上产生消极反应、增加对女性的攻击性。应用淫秽物品时间越长，性变态持续时间也越长(Abel 1981)，淫秽物品应用还促进重复性犯罪。Marshall(1988)，Caster(1985)的对照组研究报告都指出强奸犯、作弄儿童的性犯罪者多数人较对照的正常无性犯罪青年人明显多用淫秽物品。

　　(5)个性因素：

儿童少年早期即有特殊性兴趣、性偏好、性偏见等，如幼年时即开始对异性萌发特殊的兴趣，偏好，如特别喜好衣着爱好，即有异性特有的兴趣、或性偏见，如热爱同性，但对异性直到青春期没有性吸引力甚至厌烦。如存在对性的卑劣感，罪恶感，恐惧感，把性视为不洁之物的偏见，对性施虐癖的偏见等。国内外多数学者认为任何性变态患者多数人具有突出性格特征，我们看到的国内病(案)例也可以看到类似的结论，即某种性格特征突出的人，更易于产生性变态。多数表现为内向的，怕羞的，安静少动，不喜交往的人或者还是孤僻的，性格较温和，和具有女性气质的，他们缺乏与别人的交往能力，相当数量的男性患者对女性怀有偏见，如当自尊心受到伤害时对女性产生偏见，激起强烈的恨和报复心。但此研究尚不充分，尚不能做出更具体确切结论有待深入探讨。

　　二、发病机制

　 　1.青少年的逆反心理和异性交往

青年人由于交往的扩大，独立意识增强，常会展现独立的个性，难以承受教育者的指导和要求，有时会引起其反感。但由于青年人认知事物的思维偏颇，有时会对任何指教(包括正确的指教)都会产生否定的想法，表现出非理性的思维倾向。在现实生活中，表现为青少年对老师、家长及某些事物处理产生逆反的情绪及行为，尤其在交友、恋爱、婚姻问题上更为突出。例如，异性间的友谊交往，被横加干涉指责为早恋，产生逆反心理后，使其交往更加亲密和更加隐蔽。逆反心理在某些情况下也存在积极的因素，从求异思维的角度看，是探索科学真理不可缺少的心理因素，如果引导得法，有利于发掘青少年的创造潜力。

　　2.青春期的心理冲突

　　(1)生理发育成熟与知识准备不足的冲突：

青春期性器官与性功能发育成熟导致青少年性生理、性心理的一系列变化，因此迫切需要了解有关知识。但是当前学校及社会在这方面的教育极不充分，造成青少年因性知识的贫乏。青少年的渴望，学校教育的不足，家长和老师的闪烁其词，更加深了性的神秘感，刺激了青少年的好奇心，因此通过传借读物等非正常渠道获得性知识。为各种淫秽制品造成可乘之机。

　　(2)性需求与性压抑的冲突：

性需求是指生理和心理方面的需求，是性器官及其功能发育成熟和人的本能表现，并随性器官的成熟和外部环境中各种刺激而被加强。然而人是社会的成员，必然要受到社会道德规范的制约，这种需求和控制之间的矛盾就会形成冲突。如果性驱动冲破了理智的防线，便造成性行为的失控，严重者便出现性罪错行为。

　　(3)对异性爱慕与自我克制的冲突：

青少年对异性产生好感和爱慕的倾向，是一种正常的心理需求，但来自家庭、学校和社会的舆论，往往使其遭受非难，因而给青少年造成很大的压力，甚至产生自责感。

　　(4)性角色期待与现实的冲突：

青少年往往期待发展成与自己相适应的生理、形体和行为方面的理想特征，但现实与理想总是有一定的差距，尤其以第二性征方面的矛盾更为突出，即不一定能达到俊男、淑女的标准。这种冲突经正确引导，可以使青年男女接受现实，更多地追求内在美，保持心态平衡;否则可能导致心理挫折，甚至心理障碍。

　　(5)早恋：

早恋的年龄界限目前尚无定论，根据我国社会和文化传统、民族风俗等综合考虑，一般认为中学生谈恋爱应视为早恋。早恋与青少年性意识的出现与性生理成熟有关，这可以使生理、心理和社会条件尚不成熟的少男少女出现早恋问题。

　　(6)性自慰：

用性自慰来代替过去的“手淫”一词，避免了后者的贬义。性自慰是人类心理发育中的一种正常现象，是指以手或某些器具触摸自己的生殖器，是宣泄性欲的一种正常途径。性自慰在青少年十分常见，男孩多于女孩，大多数在性自慰后性紧张得到缓解，因此青年人的适当性自慰对健康无害。但是，有相当多的人受不科学的传统观念及性知识贫乏的影响，认为性自慰是不道德和不健康的行为，在性自慰后出现自责、恐惧、羞于见人的错误想法，并由于心理上的压力引起躯体不适及自主神经功能紊乱、失眠、厌食等症状。值得指出，不良的环境、情绪矛盾常常可导致儿童发生性自慰行为，作为消除焦虑情绪的一种手段，如果父母对儿童的这种行为严加惩罚，结果会适得其反，常常会导致更频繁地抚弄、触摸自己的生殖器。

　　3.性心理障碍的病理心理和发病机制

从病态心理学角度而言，病态性行为属于幼年性经历的再现与延续，以及缺乏排解心理困难和应变能力所致。有的自幼年起病态性行为一直延续至成年，以男性为多。这类人的个性特征是，多数不善于人际沟通，不善于与异性交往，在异性面前表现羞怯、腼腆，这种拘谨的个性会导致对面临的困难缺乏应变能力。因此，病态性心理的发病条件为幼年性取乐经历，个性特征及创伤性心理诱因。

　　4.性身份障碍的发病机制

　　(1)胚胎发育时性激素的影响：

在缺乏胎儿雄激素情况下，男性大脑在性别选择机制上更容易发生差错。如果脑中通过激素而接受男性信息的部位发生障碍，在男性躯体里将会保留女性成分。因而性指向障碍和易性症的发生男性多于女性。有研究发现女性易性症者雄激素分泌过多，相关动物实验提示可能为宫内发育时激素异常所致，使她们中许多人性欲增加或躯体男性化。

　　(2)“母子结合”学说：

母子间接触自孕期就已开始，并随着胎儿、婴儿的成长过程而日益增强，使母亲与婴儿之间建立起一种特殊的密切联系。母亲的形象占据了婴儿的整个心灵，一种女性化倾向就会在婴儿(无论男女)身上建立起来，这个过程被称为“母子结合”。但是，如果这种接触太多、太强烈和时间太久，使之对此过分需求，妨碍了对父亲的认同作用，对男孩来说则会产生不良的影响，造成女性化的开端。

　　(3)生活环境影响学说：

生活环境的影响(社会、家庭，尤其是父母亲的态度)也是造成性身份障碍的原因之一。有人认为，女孩男性变倾向是由于心理上缺乏母亲的缘故。出生后的1年中，未曾有过母女亲近或身体接触方式的母女联系，会造成女婴的女性认同及女性化过程受阻。

　　有研究认为，父母促成男孩的女子气行为(如扮女装)，或对这种行为不加阻拦。通常开始于早年时期，2/3在4岁之前，1/3在6岁之前。包括心理上与母亲难以分离，母亲过分呵护，不许他跟别的男孩跑跳、打闹。感情上缺乏一个男性成人角色样板。男孩长得眉清目秀，使得大人们将其当女孩对待。但病理性女子气并不都是由于人际间影响所致，女子气也并不一定都发展成为成人的性别身份障碍，但女子气男孩发展成性别转换症、异装症、同性恋的机会较一般人要大得多。

　　(4)器质性原因造成的性别身份障碍：

雌雄同体者没有被作为一种特定性别(或男或女)而养育，可能出现性别身份障碍，而且在青春期以后才引起注意。医生应尽量帮助这类患者在解剖上和生理上实现他们自己所希望的性别。行为矫正可以改善这种人在性别角色上的社会功能。

　　5.性偏好障碍病因和发病机制

　　(1)生物学因素：

露阴症患者脑电图的构型异常，主要在额部，表现为过度的右额活化(异常激活)，视觉认知过程可使之增强。

　　(2)心理社会学因素：

大部分患者都有家庭、社会环境不良影响及不良性经历。通常是在儿童或青少年时期性快感体验与某些物品、异性服饰、异性身体或者不良视觉性诱惑等偶然的接触相结合，通过条件反射机制或学习机制固定下来，形成了对上述情境的强烈的性兴奋依赖，从而产生性偏离行为。这一机制的形成可通过反复体验而获得，但有时仅一次深刻的印象，就可造成心理上的固定阴影。

　　部分性施虐症患者在个人生活中曾遭受过挫折、欺凌或异性的拒绝、侮辱，导致了对异性的报复和反抗的心理和行为。有些患者则由于自身的某些缺陷，引起心理上反常的强烈意识，借助于对异性的虐待，发泄其性欲，表现自己的某种感、优越感等，是自卑感的过度补偿。也有的患者是由于幼年生活中形成的对性关系的错误认识，如对文学作品中不正常性行为的模仿和体验。患者家庭生活中父亲对母亲的虐待，对于本病的发生，也有重要影响。

　　性受虐症的产生反映了患者对被遗弃或被拒绝所产生的恐惧感的变态心理，或者是偶然性兴奋得到满足的行为延续。

　　6.性指向障碍病因和发病机制

1886年以来，人们对同性恋进行了大量的研究，迄今为止尚不能证实遗传、内分泌失调、身体素质等生物学因素与同性恋的关系。比较有说服力的研究主要集中在心理学因素和社会学因素的探讨，并认为同性恋是多种因素共同作用的结果。

　　(1)生物学因素：

　　①遗传因素：

尽管尚未证实，但是大部分研究者仍然相信可能存在特殊的同性恋基因，但尚不清楚是以单基因形式，还是多基因形式遗传。

　　②内分泌因素：

有研究认为(女性)男性化是由于依赖于双氢睾酮的直接作用。阻断双氢睾酮形成的黄体酮具有保护女性免受上述激素影响的作用。这种机制异常可能与女性同性恋的形成有关。

　　(2)心理学因素：

同性恋一般被看作是未满足与异性双亲认同的一种表现，来源于未解决的阴性恋母情结。童年时期过多与异性成人接触，感染、陶冶了过多的异性气质，影响到个性发育中阳刚、阴柔成分配比，或者家长出于性别偏爱，给孩子异性装扮，使孩子出现性别认同障碍与“异性化”，长大后容易引发同性恋。另外，在性心理发育中，气质与性态度对性指向形成的作用也不可低估，某些青春期男女由于异性恋爱受挫，对异性产生泛化的厌憎，因而转向同性恋的例子也不少见。

　　(3)社会学因素：

在两性相处比较宽松的社会，同性恋行为较少受到指责、唾骂，使同性恋流行，在难以接触到异性的场所(如军队、监狱)，同性恋行为会显著增多，说明社会人文条件与同性恋的发生是有联系的。但是受社会因素影响的主要是境遇性同性恋，生活条件改变后，他们很可能会成为异性恋或双性恋者。