四肢血管损伤一般治疗

　　一、四肢血管损伤西医治疗

　　1、非手术治疗

对于一些次要的非阻塞性的动脉损伤是否需要手术治疗，还存在争议，一般认为以下情况采取非手术疗法：

　　①低速率损伤;

　　②<5mm的动脉壁破裂，内膜损伤或假性动脉瘤;

　　③小的内膜斑片;

　　④远端肢体循环完整;

　　⑤无活动性血肿;

　　⑥病人生命体征平稳。

　　对于这些损伤可密切观察动脉损伤程度变化，包括节段性测压，彩超或动脉造影等。符合此适应证的病例约90%可痊愈。

　　2.腔内血管治疗

具有创伤小、操作简便、并发症较少的优点。

　　(1)栓塞性螺旋钢圈：

主要用于低血流性动静脉瘘、假性动脉瘤、非主要动脉或是肢体远端解剖部位的活动性出血。螺旋钢圈由不锈钢外被绒毛制成，通过5F～7F的导管导入到损伤血管，经气囊扩张后固定于需栓塞部位，绒毛促使血管内血栓形成，如果5min后仍有持续血流，可再次放置第2个螺旋钢圈。对于动静脉瘘，钢圈应通过瘘管固定于静脉端，促使瘘管闭塞而动脉保持开放，如不成功可再次阻塞动脉端。需注意钢圈管径应与需栓塞部位动脉管径保持一致。

　　(2)腔内人工血管支架复合物(EVGF)：

EVGF用于血管损伤的治疗有着巨大的潜力，它可用在血管腔内治疗较小穿通伤、部分断裂、巨大的动静脉瘘、假性动脉瘤以及栓塞钢圈所不能治疗的血管损伤。相信随着腔内的发展，这种方法用于治疗周围性血管损伤将逐渐得到推广。

　　3.手术治疗

单纯结扎肢体主要血管的手术，其截肢率较高，目前主张在保证生命体征平稳的前提下，以血管重建为主。

　　手术方法：

　　①消毒范围：

除受伤整条肢体外，包括对侧肢体，以备取自体静脉。

　　②切口：

采用沿受伤血管上的纵切口，近远端超过受伤部位达正常组织;超越关节的切口应取S形，以免日后瘢痕收缩影响关节功能。

　　③控制血流：

显露受伤部位血管前应显露受伤血管的近心端、远心端，用无损伤血管钳控制血流。特殊部位受伤血管(如腋动脉或锁骨下动脉)近端血流不易控制，从肢体远端正常动脉置入导鞘，在荧屏监视下，把气囊导管放置在受伤血管近端，充起球囊可暂时阻断血流。有时受伤血管近端置气囊止血带也可减少手术出血。

　　A.股总动脉显露：腹股沟韧带上纵行切口，切开皮下组织后，剪开股动脉鞘即可显露。沿股动脉鞘向上或向下剪开筋膜和血管鞘即可进一步暴露股动脉;显露上部股动脉时，在阔筋膜表面有股神经前皮支，动脉前方有隐神经，后方有股静脉，注意勿损伤。

　　B.腘动脉显露：膝后方入路适用于单纯腘动脉损伤，合并有其他部位损伤时可用膝内侧方入路。腘动脉在膝后方较表浅，切开皮肤和皮下组织，打开筋膜即可显露腘动脉，膝内侧切口需沿缝匠肌前缘纵行切开，将半膜肌、半腱肌肌腱“Z”形切断，拉开腓肠肌内侧头，分离腘窝后的脂肪组织，显露腘动脉，用电刀切断比目鱼肌附着于胫骨处，拉开肌肉可进一步显露远端腘动脉。

　　C.肱动脉显露：沿上臂肱二头肌内侧缘切口，切开皮肤和浅筋膜，暴露肱二头肌并把该肌肉拉向外侧，在肱二头肌内侧沟处显露肱动脉，切断肘关节的肱二头肌腱膜，显露远端肱动脉，沿动脉鞘向上剪开腱膜，暴露近端肱动脉。

　　④清创受损血管：

动脉损伤可用侧壁缝合、补片移植、端端吻合、间置血管移植或动脉旁路等方法，移植物首选自体静脉，可取对侧未受伤肢体大隐静脉，通畅率高。当自体静脉不可得、不够长或与损伤血管明显不匹配时，可用人工血管，常用材料为膨体聚四氟乙烯(ePTEE)。与其他人工血管相比有一定的抗感染能力。人工血管用于膝上动脉重建时，通畅率可与自体静脉媲美，用于膝下动脉重建通畅率差。

　　⑤局部受伤或污染严重软组织大量缺如：

可行解剖外动脉旁路术，移植物最好用自体大隐静脉，在污染相对较轻且经充分清创后的膝上动脉重建也可用人工血管。

　　⑥缝合血管：

用5-0或6-0无损伤血管缝线缝合血管，人工血管吻合后应无张力、无扭曲、无狭窄，并用有生机的组织覆盖，如软组织大量缺如，可用转移肌皮瓣覆盖。

　　⑦术中彩超或动脉造影：

评价远端输出道，及时处理残留血栓、动脉痉挛等问题。

　　⑧术中应用抗氧化剂和扩血管药物：

术中应用肝素、奥古蛋白(超氧化物歧化酶)等抗氧化剂能降低肢体再灌注损伤;术中应用扩血管药物，减少远端肢体血管痉挛。

　　4.手术中可能遇到的问题和处理方法

　　(1)尽量重建肢体血供，避免单纯动脉结扎术，减少截肢率和术后并发症。

　　(2)术中用Fogarty导管取尽近、远端损伤动脉内的血栓，不能过度充盈导管球囊，以免内膜损伤后血栓形成或引起血管痉挛;用肝素盐水冲洗远端血管腔。

　　(3)复合伤：合并骨折应先骨折固定，再行动脉重建;合并神经损伤，应尽量一期修复。

　　(4)肢体再灌注损伤临床表现为恢复血供后肌肉水肿、组织坏死和骨筋膜室综合征，早期可使用抗氧化剂(如维生素C、维生素E等)、处理酸中毒和高钾血症，严重骨筋膜室综合征应及时切开减压，挽救生命和肢体。

　　(5)合并骨折、严重神经损伤或其他威胁生命的严重情况时，不能立刻行动脉重建而肢体又面临缺血坏死，可采用临时腔内转流解决肢体缺血，此时可从容清创、骨折固定、神经修复等，然后动脉重建。

　　5.术后处理

　　(1)术后观察肢体血液循环：

注意鉴别动脉痉挛和血栓形成。动脉痉挛导致肢体短暂缺血，如经处理后不缓解并结合彩超，疑有动脉血栓形成致血流障碍，立即行动脉造影和探查术。

　　(2)抗感染：

尤其当应用人工血管进行动脉重建时，可给予广谱抗生素。

　　(3)维持循环稳定：

监测血压、脉搏、呼吸、尿量和中心静脉压。

　　(4)预防肾功能衰竭：

在保持循环稳定，循环血量充足的前提下，如尿量减少可用利尿剂。

　　(5)减轻组织水肿：

应用促进回流药如七叶皂苷可减轻组织水肿。

　　(6)处理肌间隙高压：

尽早做筋膜切开。

　　(7)降低血液黏滞性：

应用右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)、低分子量肝素、肠溶阿司匹林等。

　　二、预后

　　各部位的血管损伤中，以腘动脉损伤的预后较差，近年来，血管外科的发展使得其钝性损伤截肢率从23%下降到6%，锐性损伤则从21%下降到0%。能提高患肢存活率的有利因素包括：

　　1、系统(肝素化)抗凝;

　　2、及时的动脉的侧壁修补或端-端吻合术;

　　3、术后第1个24h明显的足背动脉搏动。

　　相反，严重的软组织损伤、深部组织感染、术前缺血则是影响患肢存活的不利因素。Melton等曾报道，用肢体挤压严重度评分(MESS)作为判断预后的指标，认为MESS>8分则需行截肢术，但其可靠性不高。目前认为，对合并广泛骨、软组织和神经损伤的患者，主张早期行截肢术。另外，对血流动力学不稳定的病人，复杂的血管修补术将影响患者的生存率，也主张行早期截肢术。