肾动脉血栓形成和栓塞一般治疗

　　肾动脉血栓形成和栓塞西医治疗

一、治疗

　　各种急性和慢性肾血栓、栓塞性疾病的治疗，目标是保存肾功能以及预防和治疗肾素介导的高血压。肾动脉血栓形成和栓塞治疗的关键是尽快开通闭塞血管，恢复肾血流。以往的内科治疗只能做到对症处理，减少并发症的发生。而外科手术风险和创伤较大，而且受全身情况的影响。20世纪80年代以来日益发展的血管介入性治疗，使肾动脉血栓形成及栓塞的治疗翻开新的一页，经皮穿刺肾动脉腔内成形术能尽早开通闭塞肾动脉，恢复肾血流，治疗良好。治疗方案的选择，取决于肾动脉血栓形成或栓塞的原因，以及从堵塞到开始治疗的时间和患者的年龄，原有的基础病变及全身状态。

      1.外科治疗

尽快进行手术取栓或血管再造术能使病肾缺血坏死面积减至最小，挽救肾脏功能，但手术创伤性大，对于同时合并急性肾功能衰竭，难治性高血压，甚至有急性肺水肿、脑水肿及基础病变严重患者来说，风险很大。因此，是否进行外科手术，应考虑患者全身情况耐受程度。手术主要适应证是：

　　(1)外伤性肾动脉闭塞。

　　(2)双侧肾动脉主干或大分支闭塞(或孤立肾动脉闭塞)。

　　(3)肾动脉堵塞时间在12h以内，12h以后进行手术者，肾功能恢复可能性下降，12～18h内手术的肾功能恢复仅50%，但时间再延迟者，肾功能不一定能得到恢复。

　　2.介入性治疗

选择性肾动脉造影术是诊断肾梗死的确诊手段，在此基础上进一步行肾动脉取栓、溶栓及成形术，是目前文献报道较为安全的方法。虽然因为该病早期诊断率低，缺乏大规模临床治疗经验总结，但介入治疗操作简单易行，创伤性小，可重复进行，且病情危重时，病人仍能耐受，值得有条件的医院开展和应用。方法是用2%普鲁卡因约4ml局部麻醉，穿刺股动脉(多取右侧)，送特制的肾动脉造影导管、取栓用导管或球囊导管至肾动脉闭塞处，按需要行动脉内溶栓、套取栓子或球囊扩张术。临床诊断为急性血栓形成，血栓栓塞者，先采用溶栓治疗，如诊断为癌栓、心瓣膜赘生物栓塞、异物(如血管内支架，心房、室间隔补片等)栓塞或陈旧性血栓栓子在局部溶栓未能溶通者，应试行栓子套取术。动脉内溶栓和取栓不成功，或溶通和取栓后肾动脉仍存在明显肾动脉狭窄者(一般认为狭窄≥75%则可能引起病理改变)，应给予球囊扩张术，以便开通肾动脉主干或大分支(血栓被球囊挤压碎裂后可能堵塞小动脉分支，但缺血坏死面积则明显缩小)，彻底解决肾缺血的解剖学原因。动脉内溶栓的给药方法为尿激酶或链激酶10万U用生理盐水20ml稀释，缓慢导管内推注，约半小时推完，可重复使用，局部用药剂量在50万U以内一般认为是比较安全的。

　　3.内科治疗

　　(1)静脉溶栓：

静脉溶栓不如动脉内溶栓确切，但因其费用少，不须介入治疗用的昂贵设备和操作，一般医院均可进行。因此值得推广。

　　适应证：所有肾动脉血栓形成或血栓栓塞患者均适用。

　　禁忌证：

①高龄患者，一般认为年龄>75岁不宜行静脉溶栓治疗。

②出血倾向。

③半年内深部组织外伤或穿刺病史。

④半年内脑血管意外病史。

⑤溶栓剂过敏。

⑥不能控制的高血压。

　　给药方法：尿激酶或链激酶20～40万U溶于100～500ml液体中，3h内静脉滴注完毕。应用链激酶或尿激酶局部动脉内注入比静脉注射溶栓在肾组织仍活的低危病人中常更。1次/d，连用3～7天(也有认为每天用量可达50万～100万U仍较安全)。溶栓过程每天查出、凝血时间及纤维蛋白原定量。

　　(2)抗凝治疗：

对于有血栓形成或栓塞病史的患者，外科手术后，介入治疗和静脉溶栓治疗后的病人也应常规抗凝治疗，以防栓塞再次发生。住院病人可以给予普通肝素或相对低分子 肝素静脉滴注或皮下给药。长期应用可给予华法林、噻氯匹定(力抗栓)或阿司匹林等口服抗凝药，用药剂量要求个性化，用药过程定期监测出、凝血时间，随时调整剂量，以防出血并发症。

　　(3)对症治疗：

　　①高血压的治疗：高血压常于发病1周内出现，在2～3周恢复正常，部分病人持续终身。其发生机制与肾缺血导致肾球旁细胞分泌肾素增多，肾素-血管紧张素系统活性增加有关，因此血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药可能。但是，由于这两类药物在扩张全身动脉的同时也扩张出球小动脉，当入球小动脉的灌注压因肾动脉血栓形成或栓塞而下降时，可造成肾小球血流量进一步下降，导致肾功能恶化，因此，应慎重权衡用药。其他降压药物治疗欠佳，高血压危象应给予硝普钠或酚妥拉明(立其丁)等强而起效快的静脉用降药压。

　　②急性肾功能衰竭的治疗：对于急性肾功能衰竭者，应及时血透治疗可减轻症状，可为进一步外科或介入治疗赢得时间。

　　③纠正水、电解质及酸碱平衡失调。

　　二、预后

　　肾动脉栓塞与血栓形成的预后与致病原因、肾动脉阻塞范围及治疗开始的时间有关。外伤性肾动脉血栓形成时，多数病例有严重多脏器损害，病死率达44%，不少病人(约25%)死于肾外并发症(如心肌梗死、心力衰竭、脑梗死等)，死于急性肾功能衰竭者较少。

　　动脉粥样硬化基础上发生血栓形成者，因肾动脉闭塞前已出现长期狭窄，反复肾缺血促进侧支循环形成，减轻了急性期病理改变，近期预后可能较好，但如同时有冠状动脉或脑动脉事件发生则预后也较差。

　　先天性和获得性高凝状态导致血栓形成的近、远期预后与原发病的治疗性有关，如先天性蛋白C缺乏症患者及时给予蛋白C制剂可收到显著疗效，系统性红斑狼疮、骨髓纤维化症等因临床尚无确切的治疗方法，溶栓或取栓治疗为其对症处理的一部分，其预后视病人对整个综合治疗的反应而异。

　　肾动脉栓塞如能及时行溶栓或取栓治疗，急性期预后较好，远期预后则与栓子来源有关，死亡原因多为基础疾病进展的结果。