乳腺癌症状

　　乳腺癌的早期可无症状，随着病情发展，可能表现出局部及全身症状。

　　(1)肿块：是乳腺癌的首发症状。国外报道，多数肿块位于外上象限，其次是内上及乳头乳晕区，下方较少。肿块大小不一，以2～3cm大小比较常见，多为单发，偶可多发。肿块多呈圆形或卵圆形，边界欠清，一般都为硬结，活动度都较差。

　　(2)疼痛：多数乳腺癌患者缺乏疼痛症状。由于疼痛发生较少，乳腺癌不易被早期发现。疼痛常表现为乳腺刺痛，胀痛或隐痛，如癌周伴有乳腺囊性增生也可出现周期性疼痛。

　　(3)乳房皮肤改变：乳腺组织被位于皮下的浅筋膜所包绕，深浅筋膜之间由Cooper韧带相连。由于浅筋膜与皮肤相连，当乳腺癌侵及乳腺间的Cooper韧带使之缩短时，会牵拉皮肤，使局部皮肤凹陷，如同酒窝，称之为“酒窝征”。另外肿瘤直接与皮肤粘连也可能造成此种情况。酒窝征在乳腺癌较早时即可出现，在患侧手臂上下活动时更为明显。

　　①发红及肿胀：生长较快，体积较大的肿瘤，可出现皮肤表浅静脉怒张，肿瘤局部皮温升高。如肿瘤接近皮肤表面时皮肤可发红。如癌细胞阻塞了皮下淋巴管，即可出现皮肤水肿，出现桔皮样变。

　　乳腺癌皮肤红肿以炎性乳腺癌最为典型，皮肤颜色浅红或深红，由局限的一块很快扩展到大部分乳腺，乃至全乳(图14)。触诊时，整个乳腺增厚、变硬，皮温增高，且肿胀、粗糙，有明显的桔皮样变。

　　②皮肤破溃：肿瘤发展到晚期，肿块长大，可使皮肤隆起，如血供不足，随着皮肤发红，变薄，可发生破溃。患者常伴疼痛，有时剧痛难忍。由于创面有大量的坏死组织及血性分泌物渗出，患者常因此出现消瘦、贫血征象。(图15)

　　③皮肤结节：结节分布在病变周围的皮肤时，称卫星结节，它是癌细胞沿淋巴管、乳腺导管或皮下筋膜梁索直接浸润于皮肤所致。卫星结节可单个或数个，后者多呈分散分布。

　　④铠甲癌：数个皮肤结节融合成片，覆盖整个患侧胸壁，并可延及腋窝至背部，甚至可超过胸骨中线，延伸到对侧胸壁。厚硬成板块的皮肤好似古代士兵所穿的铠甲，故称为铠甲癌(图16)。

　　(4)乳腺轮廊改变：当肿块较大时，乳腺可有局部隆起，乳腺增大。当肿瘤累及皮肤或胸肌时，可使乳房变硬，缩小。病人端坐时，患侧乳腺可提高。(图17)。

　　(5)乳头乳晕改变：

　　①乳头回缩及朝向改变：乳头扁平、回缩、凹陷、朝向改变，直至完全缩入乳晕下，看不见乳头。乳腺癌所致的乳头下陷与先天性乳头内陷不同。后者经常可用手牵拉提出，而乳腺癌所致的乳头回缩不可能被拉出，而且凹陷的乳头下或周围可扪及肿块。(图18)。

　　②乳头的湿疹样改变：最初为乳头瘙痒，乳头上皮增厚、脱屑、渗液，逐渐出现糜烂，糜烂而反复结痂、剁脱，乳晕皮肤剥脱后出现红色肉芽，乳头可慢慢变平，最后消失。

　　(6)乳头溢液：乳头溢液伴肿块者，乳腺癌所占的比例较大。溢液可以是无色、乳白色、淡黄色、棕色、血性等;可以呈水样、血样、浆液性或脓性;溢液量可多可少，间隔时间也不一致。

　　区域淋巴结肿大：

　　①腋淋巴结转移：最为常见，转移灶较小时，淋巴结不肿大，或肿大不明显，较难触及。转移病变一般是累及胸肌外侧淋巴结，触之多较硬，不规则，活动度欠佳。

　　②锁骨上淋巴结：转移淋巴结多位于左侧锁骨上窝或右侧锁骨上窝，病灶较硬，一般较小。(图19)

　　③内乳淋巴结：转移常不显著，术前无确诊的方法，只有肿瘤生于乳房内半部时，则在超根治于手术时才能发现。

　　④上肢水肿由腋窝淋巴结广泛转移：触诊可触到腋窝或锁骨上有固定、融合肿大的转移淋巴结。

　　(8)远处转移表现：乳腺癌可经血液或淋巴途径发生远方转移，好发部位以肺、胸膜、骨、肝、脑及软组织较多见。

　　①肺及胸膜转移：肺是乳腺癌常见的转移部位，常表现为结节性多发转移，多为双侧。可出现咳嗽及呼吸困难、咯血、胸痛等。胸膜转移主要表现为咳嗽，疲乏、虚弱、呼吸困难，部分患者有胸痛。

　　②骨转移：最易受累的部位依次为脊柱、肋骨、骨盆及长骨，亦可出现在肩胛骨、颅骨等。主要表现为疼痛。

　　③肝转移：肝转移灶较小时，并无特殊症状，当肿块较大，或较广泛时可出现肝肿大、肝区疼痛、食欲下降、腹胀等。晚期可出现黄疸腹水等症。

　　④脑转移：脑转移主要表现为脑膜及脑实质转移，头痛及精神状态改变是常有的症状，并可出现脑功能不全，视力障碍等。如脊膜受到侵及可出现背痛、感觉障碍、膀胱功能障碍、排尿困难等。

　　乳腺癌的诊断方法很多，常用的是乳腺钼靶片，最准确是病理诊断。一般先行影像检查，如有怀疑再进行病理检查。随着西医的病理结果与中医证型密切关系的深入研究，乳腺的中医诊断也不可轻视，诊断的最终目的是治疗，中西医联合诊断会对合理的中西医综合治疗起到重大的推动作用。

　　一）乳腺癌的诊断方法-西医影像检查

　　乳腺癌的早期检出影像检查占重要地位。

　　①超声检查 ：乳腺肿块内微小钙化、边缘毛刺征、纵横比大于 1 ，癌的可能性最大。通过半定量法和彩色扑获观察癌肿血流峰值流速、彩色像素平均密度、血管平均密度对鉴别良、恶性肿瘤有很大帮助。穿入型血管和MVD对诊断乳癌有较高敏感性。

　　②MRI检查 ：采用顺磁对比剂强化再行MIP重建对乳癌的显示率为 1 0 0 %。MRS强烈提示乳癌组织内胆碱水平增高 ，水 /脂肪比率明显大于正常组织 ，是诊断乳癌重要标准。

　　③CT检查 ：薄层扫描能发现直径 0 .2cm癌灶 ，乳癌增高的相关参数和MVD密切相关。较好显示转移淋巴结情况。

　　④X线检查 ：对乳癌钙化灶的检出最具优势 ，X线数字摄影有助CAD。MWA和CMRP能提高判定乳癌的可靠性。

　　⑤红外热像图 ：通过数字化定量系统对乳癌热区温度量化分析 ，标定病变中心与周围组织温差 ，判断肿块良、恶性。

　　⑥微创影像 ：对缺乏影像特征的微小病灶开展超声引导活检、3D CE PDU改善超声呈像CT引导下活检定性

　　二）西医诊断乳腺癌方法的评价

　　综合评价针吸细胞学检查，癌细胞DNA 含量分析，癌胚抗原检测和乳腺钼靶片在诊断乳腺癌中的作用;针吸细胞学检查诊断符合率最高，为85.35 %;流式细胞术测定细胞DNA 含量的假阳性率最高，为34.20 % ;钼靶X 摄片的假阴性率最高，为44.54 % ;而4项指标联合诊断使乳腺癌诊断符合率提高到92.35 %，假阳性率降至1.96 %，假阴性率降至5.93 %。4项指标联合诊断可以明显提高乳腺癌的正确诊断率，并有助于早期诊断。

　　乳腺针吸细胞病理学不仅对乳腺疾病诊断有重要适用价值，而且对乳腺癌早期诊断及分型诊断有重要价值，特别对鉴别乳腺增生及乳腺纤维腺瘤有否癌变有重要指导意义。穿刺成功率高达100%，早期诊断率16.9%，总诊断准确率高达 98.6%，乳腺针吸细胞病理学具有创伤小、简单快速、安全可靠、经济实用、结果准确等优点，各项指标明显高于传统诊断方法，是目前任何方法无法取代的，有较高推广实用价值。

　　三）中医证型与西医病理的相关性

　　研究肝郁痰凝型乳腺癌的钼靶X线影像特点，探讨其病理基础。例肝郁痰凝型乳腺癌中，乳腺类型以致密型及混合型居多(占78%)。异常血管征及透环征出现频率较高(占80%以上)。腋淋巴结转移出现频率偏低(占12%)。

　　四）分期及分类

　　目前最常用的国际TNM分类分期是为统一治疗设计和分析治疗，国际间共同遵守的方案。

　　(1)TNM分期系统的一般法则：TNM分期系统主要依据为疾病所累及的解剖范围，分类仅适用于癌，并需组织学证实。

　　T(Primary tumor)：原发肿瘤的范围，应有体格检查及影像学检查的资料。

　　N(regional nodes)：区域淋巴结，分类依据体格检查及影像学检查。

　　M(metastasis)：远方转移状况，应根据体格检查及影像学检查。

　　(2)国际抗癌联盟(UICC)分类分期：

　　①临床分类：

　　T：原发肿瘤。

　　Tis浸润前期癌(原位癌)，非浸润性导管癌，非浸润性小叶癌，局限于乳头乳腺实质内无明显肿块的Paget病

　　T0乳腺内未触及肿瘤。

　　T1肿瘤最大直径≤2.0cm。

　　T1a与胸肌筋膜或胸肌无粘连。

　　T1b与胸肌筋膜或胸肌有粘连。

　　T2肿瘤最大直径>2.0cm，但≤5.0cm。

　　T2a与胸肌筋膜或胸肌无粘连。

　　T2b与胸肌筋膜或胸肌有粘连。

　　T3肿瘤最大直径>5.0cm，或肿瘤为两个或更多。

　　T3a与胸肌筋膜或胸肌无粘连。

　　T3b与胸肌筋膜或胸肌有粘连。

　　T4无论肿瘤大小，只要直接侵犯胸壁或皮肤，胸壁指肋骨，肋间肌和前锯肌，不包括胸大肌。

　　T4a肿瘤与胸壁固定。

　　T4b乳房皮肤水肿、浸润或溃疡(包括桔皮样变，或局限于同侧乳房的卫星结节)。

　　T4c包括T4a和T4b均存在。

　　T4d炎性乳腺癌。

　　Tx肿瘤灶已被切除，资料不详。

　　N：区域淋巴结。

　　N0同侧腋窝未触及活动的肿大淋巴结。

　　N1同侧腋窝有活动的淋巴结。

　　N1a考虑淋巴结内无转移。

　　N1b考虑淋巴结内有转移。

　　N2同侧腋窝淋巴结融合成团或与其他组织粘连。

　　N3同侧锁骨上、下淋巴结内转移或有上肢水肿(上肢水肿或因淋巴管阻塞所致)。

　　Nx淋巴结情况不详。

　　M：远处转移。

　　M0无远处转移证据。

　　M1有远处转移，包括皮肤浸润超过同侧乳房。

　　M1用下列标志进一步指明范围：

　　肺PUL：骨髓MAR;骨OSS;胸膜PEL;肝HEP;腹膜PER;脑BRA;皮肤SKI;淋巴结LYM;其他OTH。

　　②临床分期：

　　Tis原位癌：乳头Paget病，非浸润性导管癌，非浸润性小叶癌。

　　Ⅰ期 T1a N0-1aM0。

　　T1b N0-1bM0。

　　T0 N1bM0。

　　Ⅱ期 T1a-1bN1bM10。

　　T2a-2b N0-1aM。

　　T2bN1bM0。

　　Ⅲ期 任何T3和任何NM0。

　　任何T和任何N2M0。

　　任何T和任何N3M0。

　　Ⅳ期 任何T，任何N，M1。

　　(3)美国癌症联合会(TJCC)与国际抗癌联盟联合制定的TNM分类分期：

　　①TNM分类：

　　T：原发肿瘤。

　　Tx 原发瘤未确定。

　　T0 原发瘤未触及。

　　Tis 原发癌：导管内癌，小叶原位癌或未触及乳头Paget病(有肿块者按肿块大小分类)。

　　T1 肿瘤直径最大≤2.0cm。

　　T1a 肿瘤最大直径≤0.5cm。

　　T1b 肿瘤最大直径<1.0cm，>0.5cm。

　　T1c 肿瘤最大直径>1.0cm，但≤2.0cm。

　　T2 肿瘤最大直径>2.0cm，<5.0cm。

　　T3 肿瘤最直径>5.0cm。

　　T4 不论肿瘤大小，只要直接侵及胸壁及皮肤者(胸壁指肋骨，肋间肌及前锯肌，不包括胸肌)。

　　T4a 侵犯胸壁。

　　T4b 乳房皮肤水肿(包括桔皮样变)，溃疡及同侧乳房出现卫星结节。

　　T4c 以上两种情况共存(T4a T4b)。

　　T4d 炎性乳腺癌。

　　N：区域淋巴结。

　　Nx 无法对区域淋巴结作出评估。

　　N0 无区域淋巴结可触及。

　　N1 同侧腋窝有单个或多个转移淋巴结。

　　N2 同侧腋窝有单个或多个相互融合或与其他组织固定的转移淋巴结。

　　N3 同侧单个或多个内乳淋巴结转移。

　　M：远处转移。

　　Mx 不能确定有无远处转移。

　　M0 没有远处转移。

　　M1 有远处转移(包括同侧锁骨上单个或多个淋巴结转移)。M1时用相应的符号标记出具体部位。

　　②TNM分期：

　　0期 TisN0M0。

　　Ⅰ期 T1 N0M0。

　　Ⅱa期 T0N0M0。

　　T1N1M0。

　　T2N0M0。

　　Ⅱb期 T2N1M0。

　　T3N0M0。

　　Ⅲa期 T0N2M0。

　　T2N2M0。

　　T2N3M0。

　　T3N1M0。

　　Ⅲb期 T4任何NM0。

　　任何TN3M0。

　　Ⅳ期 任何T任何NM1。

　　③病理分类(PTNM)：

　　PT 原发肿瘤(与上述T分类一致)。

　　PN 区域淋巴结。

　　PNx 无法对区域淋巴结作出的病人(包括淋巴结前已切除或没有切除的淋巴结供病理研究)。

　　PN0 组织学检查无区域淋巴结。

　　PN1 同侧腋窝可触及转移的单个或多个淋巴结。

　　PN1a 只有微小转移(<0.2cm)。

　　PN1b 有1个或多个转移灶(>0.2cm)。

　　PN1bi 有单个或3个淋巴结转移，任何一个均>0.2cm，但转移淋巴结直径为<2.0cm。

　　PN1bii 4个或4个以上的转移淋巴结，任何一个转移灶均>0.2cm，但转移淋巴结直径均<2.0cm。

　　PN1biii 转移灶1个已侵出淋巴结包膜，但淋巴结最大直径均<2.0cm。

　　PN1biv 转移淋巴结最大直径≥2.0cm。

　　PN2 同侧腋窝转移淋巴结相互融合或侵及其他组织粘连固定。

　　PN3 同侧内乳区淋巴结有转移可触及。

　　PM 有远处转移(与上述分类一致)。

　　④病理分期：