气管支气管异物一般治疗

　气管支气管西医治疗

　　气管支气管异物应及时诊断，尽早取除，保持呼吸道通畅，防止因呼吸困难、缺氧而致心功能衰竭。

　　1.异物取除

　　(1)气管异物：

可用“守株待兔“法在直接喉镜下或麻醉喉镜下钳取，钳取失败，可在支气管镜下钳取异物。

　　(2)支气管异物：

用直接法或间接法导入支气管镜，用钳子夹持后取出。直接法适用于成人，间接法适用儿童。

　　①直接法：

自口正中进镜，以悬雍垂、会厌为标志，挑起会厌，暴露声门。将镜远端斜面转向左侧，在镜内只见左侧声带。进声门，将镜转回原位，然后依次检查声门下、气管、隆突及左、右主支气管。此法适用于操作较熟练者。

　　②间接法：

即先以直接喉镜挑起会厌，暴露声门，再将支气管镜经直接喉镜内插入气管，然后取出直接喉镜，使支气管镜继续下行检查。目前，硬性支气管镜取异物法仍是最常用的方法。

　　(3)对硬管支气管镜下难以窥见的细小异物，

可用纤维支气管镜钳取。但使用中亦有局限性：

　　①不宜用于小儿，

因小儿气道较狭小，纤维支气管镜为实心无通气结构，使用此法影响小儿呼吸道通畅;

　　②体积稍大的异物难以夹出

纤维支气管镜钳结构细小、精致，体积稍大的异物难以夹出。故对无把握顺利取出的异物，需先行气管插管，以防声带损伤(针、钉类)，或异物于声门下滑脱、嵌顿。

　　2.并发症治疗

　　(1)因异物致心力衰竭时，应酌情用强心药物，在心电监护下、及时取出异物。

　　(2)有严重气胸、纵隔气肿时，应及时引流。

　　(3)呼吸道有继发感染，应用足量抗生素。

　　3.异物取出术的有关问题

　　(1)麻醉的选用：

异物取出术的麻醉总括为局麻和全麻两种。目前大多渐趋于全麻。全麻手术优点较多，如患者安静，呼吸道松弛，无频繁的刺激性咳嗽，取异物时减少许多困难，而且不易损伤气管、支气管黏膜，尤其利于保护声带。

　　目前多用γ-羟基丁酸钠取代乙醚吸入麻醉。前者松弛，术后不易引起患儿呕吐及分泌物增多。后者惟一优于前者的是较安全，万一麻醉过深，可很快随着呼吸而变浅。麻醉深度以插气管镜时患者无反应为宜。麻醉医师往往以为麻醉越浅越安全，其实不然。此种手术有其特殊性，如果过浅，则易引起喉痉挛或声门不松弛，在异物通过声门时易嵌顿或滑脱。另外频繁的刺激性咳嗽和气管的痉挛给异物的取出造成困难。

　　(2)异物钳的使用：

　　①Jackson氏异物钳：

能通过内径为3.5～4mm的细支气管镜，在钳子上可配不同钳蕊，可以钳取花生、瓜子等，目前临床使用较多。这种钳子在钳取时有钳蕊后退的缺点，只要掌握好此特点就能很好使用。

　　②鳄口式钳：

此钳力量较大，抓物牢固，适于较大异物。但钳子本身较粗，只适用于较大儿童和成年人。

　　③反张钳：

对于塑料笔帽或有孔的管状异物，可用反张钳。

　　④Fogarty气囊导管：

适用于有孔的异物，即以该导管穿过异物小孔后，将气囊充气，然后将异物拉出。塑料笔帽吸入气管时均是尖、盲端在下，这样就形成了异物深部的气管腔内的负压，取异物时有一定吸力。故有人认为可在笔帽盲端灼孔后再取出异物。根据经验，在取塑料笔帽时，如能看见其非盲端的壁缘，可夹住后轻轻活动，使深部负压减轻，然后取出。

　　⑤三爪钳：

至于豆类异物，如异物在气管内停留时间长，异物被浸泡变软，则较易取出。如为硬性豆类，则取出较困难，可用三爪式钳取，此种异物通过声门时亦较困难和危险，如取不出，视情行气管切开，然后自切开口处将异物取出。

　　(3)避免多次进镜：

用硬性支气管镜取异物，不宜多次进镜，即使较难取之异物，也不宜反复多次进镜，以免术后引起声带水肿致呼吸困难，使气管切开病例增多。刘治民等认为，1次手术中反复进镜取异物最好在3次以下，最多不能超过4次。如多次进镜异物仍取不彻底，应暂停手术，待恢复几天后再行手术。如有呼吸困难，用肾上腺皮质激素仍不能缓解者，应行气管切开，以避免窒息死亡。

　　(4)小儿活动性异物应及时取出：

对小儿支气管异物应特别重视，因其声门裂狭小，极易因异物嵌顿而引起窒息。故对小儿活动性异物(有阵发性刺激性呛咳、异物史较短)，应及时手术取出，不应耽搁观察。

　　(5)警惕同时吸入多块异物：

一侧主支气管同时吸入两块以上异物者不为罕见，在1次进镜取出异物后，应再进镜检查是否还有异物。青岛医学院曾遇1例小儿患者，1次进镜取出半个芸豆种，但患儿呼吸困难不缓解，吸气性三凹征明显，误认为喉头水肿，用肾上腺皮质激素不缓解，遂行气管切开。于切开口处进镜检查，见气管内还有异物，取出后见为一整个芸豆种。此患儿呼吸困难持续时间长，缺氧致脑水肿、肺水肿而死亡。

　　(6)支气管镜检查常备麻醉喉镜：

建议在行支气管镜检查时，尤其在小儿应将麻醉喉镜放在身边伸手可及的地方。因手术中常遇到异物嵌顿于声门或滑脱于下咽腔。此时可立即以麻醉喉镜压下舌根，检查下咽腔和声门裂，见到异物即可取出，避免异物再吸入气管。因麻醉喉镜带有光源，使用起来很方便，常常可解燃眉之急。

　　(7)必要时气管切开：

对于呼吸道异物患者，应尽可能避免施行气管切开术，这是众所周知的。但对确需行气管切开者，也应果断执行，否则将延误抢救时机，造成不应有的后果。下列情况应行气管切开术：

　　①手术中多次反复进镜，

术后出现喉头水肿致明显吸气性呼吸困难，及时给予较大量的肾上腺皮质激素后观察，呼吸困难仍不缓解者。

　　②异物较大而形状特殊，

术前估计异物较难通过声门裂，应先行气管切开，自切口处取出异物。或经声门裂取，如不成功，再从气管切开口处取出。术前估计情况不足，术中出现异物不能通过声门裂或滑脱引起窒息，经过抢救患者情况改善后，行气管切开术，自切口处取出异物。

　　③遇有呼吸困难的气管、支气管异物患儿，

如因设备或条件所限，不能立即行支气管镜取异物术，应先行气管切开术，以缓解呼吸困难。如有可能，自切开口处取出异物。

预后

　　随着操作的不断熟练、提高，以及肾上腺皮质激素的应用，气管切开率和死亡率均明显下降。青岛医学院1980～1990年间收治的411例患者中，气管切开10例，其中5例为外院切开后转来的。占总例数的2.4%，死亡1例，占0.2%。