葡萄球菌感染一般治疗

　　葡萄球菌感染西医治疗

一、治疗：

1.一般治疗：

及时诊断，及早应用适宜的抗菌药物，为治疗严重葡萄球菌感染获得成功的主要关键。除抗菌药物外，还应重视提高人体免疫功能，纠正水、电解质紊乱，抢救感染性休克和保护心、肺、肾、肝等重要脏器功能等综合措施。肾上腺皮质激素是否采用，必须充分权衡其利弊后而决定，除非有严重毒血症，并与抗菌药物合用，一般以不用为妥，人血丙种球蛋白(丙种球蛋白)适用于低球蛋白血症等抗体缺陷性疾病患者。

　　2.外科处理：

脓液的充分引流，常是处理某些伴有脓肿的葡萄球菌感染的先决条件。疖、甲沟炎、睑腺炎等表浅感染，在自行穿破或切开排脓后即迅速痊愈，一般无需抗菌药物。皮下深部脓肿或骨髓炎有脓肿形成时则须切开引流，肺脓肿可采取体位引流，这些感染均须加用抗菌药物治疗。多房性肝脓肿主要依靠药物治疗，单房较大脓肿则在内科药物治疗不满意时，考虑外科引流。人工心脏瓣膜或静脉插管伴有葡萄球菌感染时，必须更换瓣膜或拔除插管，单用抗菌药物常不能控制感染。急性金葡菌心内膜炎的内科治疗疗效不佳，反复出现栓塞或发生急性心力衰竭者均为手术指征。

　　3.抗菌治疗：

葡萄球菌感染患者有全身症状或局部病灶呈迅速发展的趋势时，应立即采用积极的抗菌治疗。

　　(1)应用于葡萄球菌感染的抗菌药物通常有下列几种：

　　①β-内酰类：包括青霉素类、头孢菌素类、亚胺培南;

　　②糖肽类万古霉素、杆菌肽、替考拉宁等;

　　③红霉素等大环内类抗生素;

　　④林可霉素和克林霉素;

　　⑤氨基糖苷类生素如庆大霉素、阿米卡星、奈替米星;

　　⑥利福霉素类如利福平;

　　⑦喹诺酮类如环丙沙星等;

　　⑧半合成四环素类如多西环素、米诺环素等;

　　⑨磺胺甲？唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲唑);

　　⑩其他如氯霉素、磷霉素等。国内选用较多的有苯唑西林、氯唑西林、万古霉素、红霉素、庆大霉素、利福平、磷霉素等。利福平虽对金葡菌具高度杀菌活性，但单独应用时致病菌易产生耐药性，且仅可口服给药，故一般作为辅助药物。克林霉素对金葡菌具较强的抗菌活性，但对表葡菌的作用则较差。以往认为该药易引起假膜性肠炎而应用者较少，这一错误看法现已基本纠正，因任何导致肠道菌群失调的药物均可引起假膜性肠炎。氨基糖苷类药物的毒性一般较大，量与中毒量比较接近，应用时宜严密注意患者的听力和肾脏情况，并多次测定血药峰浓度和谷浓度。万古霉素(去甲万古霉素)对金葡菌及凝固酶阴性菌株均有强大的杀菌活性，且临床卓著，特别在细菌对β-内酰胺类耐药或患者对青霉素类过敏时尤有应用指征。该药能穿入大多数组织，故也可应用于葡萄球菌脑膜炎。该药最大的缺点为对肾和耳有一定毒性，故在患者肾功能减退时慎用，并需有血药浓度的检测和监护。磷霉素的毒性小，可于静脉内大量用药，对各种葡萄球菌均具抗菌活性，且可进入各种组织和脑脊液中，国内外均有以该药治疗金葡菌脑膜炎获得成功的报告。但细菌易对磷霉素产生耐药，故用该药治疗严重金葡菌感染时宜与氨基糖苷类如庆大霉素或耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林等合用。

　　(2)自1996年在日本首次发现对万古霉素中介的金葡菌，其后包括我国香港地区在内的世界各地均有发现金葡菌对万古霉素敏感度降低的情况。

但国外已出现2株耐万古霉素的MRSA。近年来针对革兰阳性菌的新型抗生素不断问世，业已在对葡萄球菌治疗上取得了良好的，因国内尚未上市，这里仅做简单介绍：

　　①唑烷酮类(oxazolidine)：代表药物为利奈唑烷(linezolid，zyvox)，该药比其他药物在蛋白质合成的较早阶段起作用，具有较少的交叉抵抗力，用于对付难以治疗的革兰阳性菌感染，对革兰阴性菌无抗菌作用，其对葡萄球菌的疗效较万古霉素好。

　　②链阳菌素类：本品含有两个普那霉素(pristimamycin)的半合成衍生物，可与细菌70S核糖体的50S亚基不可逆地结合，从而抑制细菌蛋白质的合成。本药适用于革兰阳性菌引起的且使用其他药物治疗无效的皮肤和软组织感染，以及医院内获得性肺炎及粪肠球菌引起的感染。对葡萄球菌的清除率达70%以上。

　　③其他：如脂肽类抗生素、大环内酯类(ketone)抗生素均为有前途的治疗难治性金葡菌感染的药物，目前正在进行临床试验。凝固酶阴性葡萄球菌和金葡菌的治疗原则相同，经验性治疗和针对已知病原菌的治疗，两者选用的抗菌药物也相似。

　　A.经验性治疗：应根据不同地区各感染部位分离菌中葡萄球菌所占的比例，结合临床表现判断葡萄球菌感染的可能性，根据近期分离葡萄球菌的药敏谱选用抗菌药物。目前各地报道对青霉素敏感的葡萄球菌<5%，对甲氧西林敏感的菌株<50%。所以对于院外感染考虑可能为葡萄球菌所致时，不宜选用青霉素，应选用苯唑西林和头孢唑林、头孢噻吩等第一代头孢菌素;若不好，可考虑换用万古霉素治疗，或者考虑感染为其他病原菌所致。对于耐甲氧西林葡萄球菌占葡萄球菌分离株80%以上单位的住院患者，若怀疑葡萄球菌感染，首选万古霉素治疗。

　　对各种类型的葡萄球菌感染，可视病情轻重选用药物，对严重金葡菌感染如败血症、心内膜炎、肺炎等宜联合应用抗菌药物，疗程一般宜长，(败血症、脑膜炎等的疗程为3周以上，心内膜炎的疗程更需延长为4～6周;如应用的药物为万古霉素，则疗程一般不宜超过2周)，可采用较大剂量的杀菌剂如β内酰胺类、氨基糖苷类、万古霉素等，均应静脉给药。克林霉素、林可霉素、利福平、磷霉素等可作为辅助或联合用药。对脑膜炎患者，为保证脑脊液中能达到浓度，应选用能透过血-脑屏障的抗菌药物如氯霉素、青霉素类、头孢他啶和头孢曲松等第三代头孢菌素等。骨关节感染应选用克林霉素、林可霉素、磷霉素、青霉素类、头孢菌素类等。

　　皮肤感染有发展趋势或伴全身症状，尤其是伴毒血症症状者可选用青霉素类(如苯唑西林、氯唑西林等)、第一代头孢菌素注射给药。金葡菌食物中毒一般无需采用抗菌药物。在经验治疗过程中，应尽各种可能获得病原菌，并根据其药敏情况及时修改治疗方案。

　　B.针对性治疗：培养获得并确认病原菌为葡萄球菌时，应根据其药敏结果选药。

　　a.产青霉素酶金黄色葡萄球菌：可采用耐酶青霉素(苯唑西林、氯唑西林等)、头孢菌素(宜选用第一代头孢菌素)、万古霉素、喹诺酮类、利福平、氨基糖苷类、红霉素等大环内酯类、林可霉素和克林霉素等抗菌药物。产酶株也可对青霉素敏感(MIC小于0.25mg/L)，但酶产量可因药物的诱导而增加，从而导致治疗失败，故仍不宜选用。

　　b.MRSA：最好选用万古霉素、亚胺培南和替考拉宁。对危及生命的严重感染，万古霉素应列为首选药物，国产的去甲万古霉素的化学结构与万古霉素相似。万古霉素剂量为30mg/(kg·d)，分2次或3次静脉滴注。有条件者应进行药物浓度监测，安全浓度范围为20mg/L以下。

　　替考拉宁的抗菌活性与万古霉素相仿，但毒性作用明显小于万古霉素，唯价格较为昂贵。万古霉素与利福平合用可提高疗效。但两者联合应用不应作为治疗常规，仅限于严重全身感染单独应用万古霉素失败者。根据药物敏感结果也可选用某些氨基糖苷类抗生素。利福平和褐霉素对MRSA有较强的抗菌活性，但细菌对两者易产生耐药性，不能单独使用。有人采用环丝氨酸治疗MRSA感染，但其毒性大，且为二线抗结核药，应控制使用。库马霉素尚未用于临床。如莫西沙星等第四代喹诺酮类药物对MRSA在体外有良好抗菌作用，但临床疗效尚有待更多的观察。磷霉素也可作为治疗MRSA感染的辅助药物。

　　MRSA健康带菌者的发生率低，带菌时间一般较短，但发生感染的机会较多，尤其是烧伤患者的感染率更高。因此，烧伤患者一旦发现有MRSA寄殖，应立即予以治疗，采用利福平(1200mg/d)与磺胺甲？唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲唑)合用，疗程5天。

　　C.凝固酶阴性葡萄球菌感染的药物选择：表葡菌对很多抗菌药物具耐药性，由表葡菌所致的严重感染，如败血症、心内膜炎等首先选用万古霉素(或去甲万古霉素)，亦可选用耐酶青霉素、第一代头孢菌素、环丙沙星、亚胺培南、氨基糖苷类等抗菌药物，但一般应根据药物敏感试验结果选用药物。

　　4.带菌者的处理：

金葡菌的带菌状态一般不易清除，局部应用新霉素、杆菌肽等，仅可使70%左右的鼻腔带菌者暂时转为阴性，自身菌苗的应用也不理想。对带菌者的处理可考虑以下措施：

　　(1)鼻腔有金葡菌者，如本人不发生皮肤感染，可不作任何处理，但不要接触易感患者，检查患者前后必须加强洗手;

　　(2)鼻腔带菌者如反复出现皮肤感染，除不接触易感患者外，尚需进行局部用药或自身菌苗注射;

　　(3)患者手术前发现为金葡菌带菌者，应于术前进行局部用药7天;

　　(4)外科医师如为鼻腔带菌者，为患者施行手术前应进行局部抗菌药物治疗;

　　(5)新生儿室工作人员如有带菌，除进行局部用药外，应暂时调换工作。

　　二、预后：

　　除败血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎，TSS等外，无并发症的葡萄球菌皮肤和软组织感染、食物中毒、骨髓炎、尿路感染等的预后均属良好。金葡菌食物中毒虽发病急骤，吐、泻剧烈，但恢复也快。自对金葡菌的抗菌药物应用以来，慢性骨髓炎伴窦道形成的病例已属罕见。表葡菌和腐葡菌所致的尿路感染很少成为治疗上的难题。烫伤样皮肤综合征的病势虽较凶险，但大多数患儿经处理后顺利恢复。葡萄球菌败血症、心内膜炎、脑膜炎和肺炎的预后则较差，虽在药物的治疗下，其病死率仍然较高。

　　葡萄球菌败血症的病死率为30%左右(10%～50%)，心内膜炎的病死率为26%，以年老者的预后为差，有并发症如心力衰竭、栓塞、尿毒症或瓣膜破坏明显等者，其病死率约40%，远较无并发症者(12%)为高。金葡菌脑膜炎的病死率，据一组52例的统计为51.9%。金葡菌肺炎的病死率则为15%～20%，幼儿和老年患者的预后较差。TSS的病死率约为10%。

　　血清杀菌效价测定(以患者的病原菌为测试菌)对判断预后和指导治疗有重要价值，效价在1∶8以上者指示预后良好和用药恰当，在1∶4以下者提示预后较差，宜对抗菌药物的种类和剂量进行调整。