脑型疟疾症状诊断

一、症状

1.无并发症的疟疾

无并发症的恶性疟疾，其临床表现非常类似于其他3种良性人类疟疾。开始时其症状甚至可能比间日疟还轻。其症状为头痛、肌痛、乏力、烦躁不安，24～48h后出现发热，发热通常伴有畏寒、寒战、偶尔伴有发冷僵硬。头痛、肌痛会加重，并出现厌食。在单纯恶性疟原虫感染时很少见到典型的间日热，偶尔最高体温可以超过39%，虽然肺功能检查无明显异常，但诸如咳嗽、呼吸急促等呼吸系统症状也会出现。肝、脾大，轻度腹部不适、恶心、呕吐、腹泻、便秘也均常见。疟疾感染所致的复杂临床症状没有特异性，对诊断没有太大帮助。任何居住在或去过流行区的临床单纯表现为发热的患者，都应高度怀疑疟疾，直到临床证实为其他疾病。

　　在不同地区和人群中，急性疟疾感染发展成为重症疟疾的比例不同。这一比例受到抗疟治疗的严重影响。据估计，在冈比亚儿童中，急性疟疾感染发展成为重症疟疾的比例约为1%，在泰国的成年人中，疟疾的死亡率为1%。

　　2.成人和儿童的比较

有报告在非洲儿童和无疟疾免疫力的东南亚成人两组人群中进行了重症疟疾的研究，在这两组人群中临床表现差别显著。

　　3.脑型疟疾

重症疟疾引起意识损害的原因包括：发作的形式、低血糖、重症酸中毒和低血压(休克)。引起昏迷的非脑原因可以使脑型疟疾恶化。在临床工作中，任何患者只要被证实有恶性疟原虫感染和意识的损害或其他脑功能异常，都应看作重症患者，都要立即进行抗疟治疗并进行特别监护。

　　(1)成人脑型疟疾：

通常表现为弥漫性、对称性脑病，可由癫痫大发作所诱发，也可以在几个小时内逐渐发展而来，严格定义的脑型疟疾要求：在外周血的涂片上发现无性繁殖阶段的恶性疟原虫，癫痫发作后的昏迷至少持续30min，并排除其他原因所导致的脑病(如细菌性脑膜炎、病毒性脑病)，低血糖也应被排除在外。不能被唤醒的昏迷有以下两点要求，一是GCS(Glasgow’s coma scale)评分中运动评分≤3(失定向)，二是语言评分≤2(完全不能理解声音的含义)。GCS中的睁眼部分评分意义不大，因为在脑型疟疾患者中，尽管患者处于深昏迷，但眼睛是睁开的。局灶性神经系统体征常见。尽管有轻度颈项强直，但细菌性脑膜炎引起的显著的假性脑膜炎特征：畏光、高度颈项强直见不到。瞳孔对光反射、角膜反射存在，眼-头、眼-前庭反射正常，而辐辏反射常出现障碍，原始反射如撅嘴反射可能出现，下颌反射通常是活跃的。可能会出现全身肌张力增高，踝阵挛很容易诱发，对称性腱反射活跃。肌张力低下偶尔也可以见到。腹壁反射通常消失。在重症患者，去脑强直(四肢伸性强直)、去皮质强直(上肢屈曲、下肢伸直)可自发出现(在并发低血糖时)，也可由有害刺激诱发。

　　在无疟疾免疫力的成人中，惊厥的发生率要少于儿童，大约20%的脑型疟疾出现惊厥，无意识障碍的患者很少发生惊厥，惊厥的发生同低血糖无关。

　　在成年患者，昏迷通常持续1～5天(平均2天)，但偶尔也可持续达2周，大多数患脑型疟疾的成年人，从昏迷中醒来后无明显神经系统异常残留。

　　(2)儿童脑型疟疾：

儿童脑型疟疾的严格定义为：失去对疼痛刺激定位的能力。这项检查不适用于年龄特别小的儿童。尽管Blantyre昏迷评分表不太准确，但临床上也常用，严格定义的脑型疟疾评分≤2/5。较长一点的儿童可以用成年人GSC来评估。对于儿童，其他一些引起意识障碍的病因也应考虑到，例如惊厥(比一般的良性惊厥有更长的发作后期)，低血糖(在早期，对静脉注射葡萄糖反应良好)及服用镇静药，对于科学研究来说，确切的脑型疟疾的定义很重要，但在实际临床工作中，任何出现虚脱的疟疾患儿(伴有或不伴有意识障碍)都应按重症疟疾来治疗。所谓虚脱是指在无搀扶的情况不能坐稳，而正常的同龄人却可坐稳。在临床上虚脱易于识别，需要紧急治疗。对脑型疟疾来说，从发热到出现昏迷，非洲儿童一般为48h，这比没有疟疾免疫力的成年人短得多。他们的苏醒也要快一些，通常为2～3天。在深昏迷的患者，辐辏反射异常，全身肌张力增高或降低，去皮质或去脑状态及角弓反张都可能出现，可发生脑干疝，继之出现脑干体征，随后患者就可能死亡。

　　在患疟疾的非洲儿童中，惊厥是最常见的神经系统临床表现，70%以上的脑型疟疾患儿会出现惊厥。惊厥可作为脑型疟疾的一部分出现，也可单独出现。Crawley在一项研究中指出，脑型疟疾患儿出现癫痫随后收住院，这其中有25%患儿的脑电图显示有隐性的癫痫持续状态。这些患儿，癫痫发作的临床表现多种多样，如不规则的呼吸方式，眼球震颤，手指和口角的轻微抽动。在服用抗惊厥药物后，这些患儿的癫痫发作会迅速终止。无意识障碍的恶性疟疾患儿也常发生癫痫，特别是3岁以下的人群，其中的一些癫痫发作属于热性惊厥。

　　(3)神经系统后遗症：

部分脑型疟疾患儿虽生存下来，但却残留有神经系统后遗症，如共济失调、皮质盲和偏瘫等，成为人类社会的巨大负担。这些后遗症往往同长期深昏迷、惊厥的反复发作和低血糖有关。神经系统并发症的发生率可能在20%以上，但病后6个月这一比率就下降到了<5%。关于轻微的神经精神后遗症是否持续存在，有不同的说法。现在还不清楚，脑型疟疾是否对儿童的社会心理和智力发展有长期影响。

　　(4)其他一些神经系统表现：

恶性疟疾的神经系统表现不仅有昏迷、癫痫发作、神经系统后遗症，在越南的成年人中还有一种自限性的疟疾后神经系统综合征。这种患者表现为急性意识障碍、精神错乱、癫痫发作或震颤。一项研究表明，从疟原虫的清除到神经系统症状的发作，平均历时96h(6h～60天)，这种综合征在所有恶性疟疾患者中的发病率为0.12%，相对于无并发症的疟疾，它引发重症的几率通常要多300倍。一项随机实验表明，这种综合征更易发生在用甲氟奎进行抗疟治疗的患者中，而用奎宁和磺胺多辛/乙胺嘧啶联合进行治疗的患者则不常见。

　　二、诊断

　　1.流行病学 有在疟疾流行区居住或旅行史，近年有疟疾发作史或近期曾接受过输血的发热患者。

　　2.脑型疟疾多发生在流行期中，多急起，高热寒战，昏迷与抽搐等。流行区婴幼儿突然高热、寒战、昏迷，也应考虑本病。

　　3.实验室检查主要是查找疟原虫，通常找到即可确诊。血片找疟原虫应当在寒战发作时采血，此时原虫数多、易找。需要时应多次重复查找。并一定要做厚血片寻找。

　　如临床高度怀疑而血片多次阴性，可做骨髓穿刺涂片查找疟原虫。

　　4.治疗性诊断 临床表现很像疟疾，但经多次检查未找到疟原虫，可试用杀灭红内期原虫的药物(如氯喹)，治疗48h发热控制者，可能为疟疾。

　　对于曾在疟疾流行区居住过的、有意识障碍或癫痫发作的患者，都应怀疑为脑型疟疾。不管他们是否预防性的服用过抗疟药物。疟疾也可通过纹叮咬以外的其他方式传播，如输血、污染的针头或器官移植等，如没有考虑到这一点有可能延误诊断，这种延误是非常危险的。

　　如果一个重症患者被高度怀疑为疟疾，而第一次涂片是阴性的，也须根据经验进行抗疟的诊断性治疗。