老年人自发性气胸一般治疗

　　一、治疗

　　目的在于排除积气、缓解症状、促肺复张、防止复发。

　 　1.一般疗法

绝对卧床休息，少讲话，咳嗽剧烈者给予镇咳剂，烦躁不安者给予镇静剂，便秘者给予缓泻剂。减少肺活动和防止肺泡内压升高，以利于破裂口愈合和积气吸收。高浓度氧(3L/min)吸入可以加速积气吸收和肺复张，但对于肺功能不全的老年患者应警惕二氧化碳潴留倾向。老年气胸往往有呼吸道感染的基础和继发感染的倾向，宜给予5～7天广谱抗生素。同时，还应积极治疗原发疾病。轻症老年气胸患者[肺压缩<20%，并且没有呼吸困难，PaO2>9.3kPa(70mmHg)，一般都是闭合性的]通过上述一般疗法即可望康复;若1周后肺仍不复张者则需采用其他疗法。

　　2.排气疗法

中、重症患者在一般疗法的基础上还应采用排气疗法。

　　(1)人工气胸机抽气法：

病人取坐位或仰卧位。常规穿刺点为第2肋间锁骨中线外、或第4肋间腋前线处。老年气胸经常是局限性的，所以穿刺应结合体检和X线检查定位。测定初压，抽气至呼吸困难缓解或呼气末胸膜腔内压为0.196～-0.39kPa(2～-4cmH2O)停止，留针3min，观察胸膜腔内压变化。闭合性气胸者一次抽气即可，必要时分次抽出;开放性或张力性气胸则需改用闭式持续引流(水封瓶引流)。

　　(2)水封瓶闭式引流：

同上穿刺点以套管针导入或手术切开插入引流管，引流管固定于胸壁防止脱出，导管外端接水封瓶。闭式引流又分为持续正压和持续负压排气两种。

　　①持续正压排气法：

水封瓶排气用的玻璃管插至水平面下2cm。该法适用于开放性或张力性气胸，它有利于缓解症状和裂口闭合。大多数气胸经持续正压排气处理1～3天后裂口可以自行修复。闭合后水封瓶即无气泡逸出，夹闭24～36h，再开放仍无气泡溢出即可拔管。裂口已闭合但肺仍未复张者在拔管前可让病人做吹瓶子(插一玻璃管深入水面，用力吹出气泡)或吹气球动作，以助肺复张。此举对于老年气胸患者应适可而止，不可过分用力，以免再发裂口。在裂口未闭合前不宜让病人做吹瓶子或吹气球动作，以免加重病情和影响瘘孔愈合。若经2～3周闭式引流仍有气泡不停逸出，表明裂口不能自行闭合修复，此时应采用药物注入胸腔行瘘孔粘连术或胸腔镜下气胸手术。

　　②持续负压排气法：

引流管连接持续负压排气装置，保持胸腔压为-0.785～1.37kPa(-8～14cmH2O)。此法有利于快速抽气和肺复张，它适用于难愈的、复张不好的气胸，尤其是慢性气胸和多房性气胸。对此，有学者持不同意见，认为它可能促成瘘孔更大开放、延长病程、加重病情，不如行胸膜粘连术。

　　3.胸膜粘连术

在上述处理无效或复发性气胸，没有显著的胸膜肥厚者应行胸膜粘连术。经引流管注入粘连剂，转动体位、垫高臀部、患侧卧位并左右转动，使药达肺上部。通过无菌性炎症胸膜脏-壁层粘连使瘘孔闭合。与此同时仍给予闭式引流，待无气泡逸出肺复张而痊愈。粘连剂种类很多，如四环素粉、滑石粉、高渗葡萄糖液、氮芥、气管炎菌苗、冻干卡介苗等。有报道认为，1‰～1%的硝酸银20～30ml胸腔注入疗效好、不良反应少、肺功能影响小、复发者少。硝酸银的浓度随病情调整，一般用1‰，病变较严重者可用至1%，但不宜过大。

　　4.胸腔镜下气胸手术

胸腔镜下直视可确定病变部位、性质、范围，小的裂口或支气管胸膜瘘可以采用电凝或激光治疗使破口闭合，必要时局部喷洒黏合剂促其愈合;较大的肺大疱则镜下切除，多发的肺大疱不能切除者可以直视下喷洒粘连剂。

　　5.开胸手术

老年气胸除原发疾病需要手术者(如肺癌等)、胸膜显著肥厚者、大量血气胸者、双侧气胸者、不能或胸膜粘连术-胸腔镜下气胸手术失败者外宜慎采用开胸手术。

　　二、预后

　　老年自发性气胸复发率高，19%～36%，其中近70%在半年内复发，并可多次复发，尤其是仅给予一般疗法或穿刺排气者，胸膜粘连术复发率低。老年气胸的病死率为9%～32.9%，远高于中青年，后者仅为0.6%。病死率与肺压缩程度成正比，高龄、基础病变严重、张力性气胸及有合并症者预后险恶。老年气胸由于基础病变的缘故，往往肺压缩比例不大即出现严重的呼吸困难，是否及时施行闭式引流将大大影响预后。